第十一章危重症病人的营养支持

第十一章危重症病人的营养支持营养支持作为有效的治疗手段，在减少并发症、保护脏器功能、修复创伤组织、控制感染和促进机体康复等方面起着重要的作用。第一节概述一、危重症病人的代谢特点危重症病人的基本代谢变化包括内分泌改变与糖代谢紊乱、能量代谢增高、蛋白质分解代谢加速、脂肪代谢紊乱、维生素代谢变化和胃肠功能改变(一)内分泌改变与糖代谢紊乱在创伤、手术、感染等情况下，机体发生应激反应。一方面，应激反应使体内儿茶四酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、甲状腺素的分泌增加，糖异生明显加强，葡萄糖生成增加;另一方面，胰岛素分泌减少或相对不足，机体对胰岛素的反应性降低，使胰岛素不能发挥正常作用，而刺激组织对葡萄糖的摄取和利用，这种现象称为胰岛素抵抗，机体呈高血糖状态。在MODS的早期血糖明显升高，而高糖血症又加重机体的应激反应，形成恶性循环。(二)能量代谢增高静息能量消耗(restingenergyexpenditure，REE)增加是危重症病人能量代谢的基本特征。REE是病人卧床时热量需要的基数。基础能量消耗(basalenergyexpenditure，BEE)指人体在清醒而极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物和精神紧张等因素影响时的能量代谢，REE约为BEE的1.1倍左右。高代谢是指BEE在正常值的110%以上。创伤后，基础代谢率可增加50%~150%，最高可达正常时的2倍。Wilmore(1980)的研究表明，BEE增高的程度随创伤/惑染的原因及程度而异。烧伤面积达60%时，能量需要量增加到原正常值的210%;腹腔感染时，增加到150%左右。机体呈高代谢状态，其程度与危重病人创伤/感染的严重程度成正比。(三)蛋白质分解代谢加速蛋白质作为功能和结构组织存在于人体，创伤/感染后因蛋白质丢失及分解代谢增加，此消耗用于维持急性应激反应所需的蛋白质与能量。而总体上蛋白质合成降低，尿氮排出增加，机体出现明显的负氮平衡。血中氨基酸谱发生变化，芳香族氨基酸(aromaticaminoElcid，AA八)和含硫氨基酸的浓度明显升高，支链氨基酸(branchedchainaminoacid，BCAA)的血浆水平正常或降低。BCAA/AAA的比值明显下降。研究发现，机体氮丢失量达到150----320g(占蛋白质的8%----17%)，与机体衰弱和死亡率升高有关。(四)脂肪代谢紊乱在创伤/感染等应激状态下，由于储存的糖原很快被耗尽，脂肪被动员供能。脂肪是人体能量的主要储存形式，通常状态下，约30%的热量由脂肪提供，每克脂肪组织能提供热量33.5kJ，创伤/感染后，脂肪分解加速，血中游离脂肪酸、三酰甘油及甘油浓度增高，常出现高三酰甘油血症。但酮体的形成则根据创伤的种类和严重程度而有所变化。通常严重休克、创伤和感染后，酮体生成降低或缺乏。轻度创伤或感染时，酮体生成则稍增加，但往往低于非应激的饥饿状态时的1症酮体水平。.（五）维生素代谢改变维生素C缺乏，伤口愈合延迟，白细胞数量下降（六）胃肠道功能改变有研究者称肠道是创伤应激反应的中心器官。危重病人的胃肠功能发生许多改变，如消化腺分泌功能受抑制，胃肠功能障碍，蠕动减慢，病人出现食欲下降、厌食、腹胀等情况;危重病人常l并发应激性溃殇;因禁食和使用广谱抗生素，导致肠道菌群失调，肠道屏障功能障碍和肠源性细菌移位(bacterialtranslocation)。此外，肠粘膜急性损伤后细胞因子的产生可导致SIRS和MODS。对肠道粘膜屏障损伤与肠道细菌移位的防治效果研究，成为目前危重症病人营养支持领域探讨的核心问题之一。二、营养状态的评定营养评定(nutritionalassessment)是通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及多项综合营养评定方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，评估营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持疗效的方法。(一)人体测量人体测量(anthropometry)包括身高、体重、体重指数、皮福厚度、上臂肌固、腰固、臀因等指标的测量。1.体重(bodyweight，BW)体重是营养评定中最简单、直接而可靠的指标。它可代表脂肪和蛋白质这两大类储能物质的总体情况，体重改变可从总体上反映人体营养状况。测定体重时须保持时间、衣着、姿势等方面的一致，应选择晨起空腹，排空大小便后测定。同时，应注意水肿、腹水、应用利尿剂等因素的影响。体重的常用指标有:①实际体重占理想体重(idealbodyweight，IBW)百分比:即实际体重/IBW×I00%，该值在一10%-----十10%之间为正常。②体重改变(%):体重改变(%)=[通常体重(kg)一实测体重(kg)]÷通常体重(kg)X100%。近3周体重减轻≥5%基础体重，或近3个月体重减轻≥10%基础体重，提示负氮平衡。注意，应将体重变化的幅度与速度结合起来考虑。③体重指数(bodymassindex，EMI):BMI=体重(kg)/身高2(m2)。EMI是反映蛋白质热量营养不良及肥胖症的可靠指标。正常值为18-25，BMI18是营养不良的重要指标。2.皮褶厚度(skinfoldtl山knes)人体皮下脂肪含量约占全身脂肪总量的50%，通过皮下脂肪含量的测定可推算体脂总量，并间接反映热量代谢变化。皮褶厚度的测定部位有上臂肱三头肌、肩胛下角部、腹部、髂嵴上部等。临床上常用三头肌皮褶厚度(tricepsskinfoldthickness，TSF)测定。正常参考值男性为12.5mm，女性为16.5mm。实测值在正常值的90%以上为正常，80%-----90%为体脂轻度亏损，60%----80%为中度亏损，60%为重度亏损。3.上臂围和上臂肌围(1)上臂围(armcircumference，AC):测量时，被测者上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测I量。软尺误差不得大于0.lcm。(2)上臂肌围(armmusclecircumference,AMC),AMC=AC－3.14×TSF。其可间接反映体内蛋白质储存水平，它与血清白蛋白水平相关。研究发现，当血清白蛋白2.8g%时.，87%的病人出现AMC减小。参考值男性为24.8cm，女性为21.0cm。实测值在参考值的90%以上为正常，80%-----90%为轻度营养不良，60%----80%为中度营养不良，小于60%为重度营养不良。(二)生化及实验室检查1.蛋白质测定(1)内脏蛋白测定:是蛋白质营养状况测定中极其重要的方法之一，血浆蛋白水平可反映机体蛋白质营养状况。常用指标包括血清白蛋白、转铁蛋白、甲状腺结合前清蛋白和视黄醇结合蛋白，其中血清白蛋白应用最广，持续的低白蛋白血症被认为是判定营养不良的可靠指标。正常值为35—45g/L，若35g/L为营养不良，20g/L为重度营养不良。由于白蛋白半衰期长达20天，故不能迅速反映短期营养变化。转铁蛋白(正常值2g/L)和甲状腺结合前清蛋白(正常O.2—'0.3g/L)的半衰期分别为8天和1.3天，对了解近期的营养变化更有用。(2)肌断身高指数(creatinineheightindex，CHI):是衡量机体蛋白质水平敏感而重要的指标。测量方法为连续3天保留24小时尿液，取肌酐平均值并与相同性别及身高的标准肌酐值比较所得的百分比即为CHI。评定标准为90%为正常，80%—90%提示瘦体组织轻度缺乏，60%----80%提示中度缺乏，60%提示重度缺乏。目前我国健康成人的标准肌酐身高值尚未建立，且CHI还受年龄、疾病等其他因素影响CHI，故临床应用尚有困难。(3)氮平衡(nitrogenbalance，NB):是评价机体蛋白质营养状况最可靠和最常用的指标。一般食物蛋白质中氮的平均含量为16%，若氮摄入量大于排出量，为正氮平衡(positivenitrogenbalance)，否则为负氮平衡(negativenitrogenbalance)，两者相等则维持氮的平衡状态（nitrogenequilibrium)，提示摄入蛋白质量可满足基本要求。计算氮平衡时，要求准确收集和分析氮的摄入量与排出量。氮的摄入（N-intake)应记录经口、肠道摄入及经静脉输入的氮。在一般膳食情况下，大部分氮的排出为尿氮(urinaryNUN)，约占排出氮总量的80%。其他排出途径包括粪氮(fecalN，FN)、体表丢失氮(integumentalN，IN)、非蛋白氮(nonproteinN，NPN)、体液丢失氮(bodyfluidNlosses，BFN)等，四者数量较少且较恒定，临床上常用常数3表示。因此氮平衡的计算公式为:氮平衡(g/d)=摄入氮量（g/d)一[尿中尿氮量（g/d)十3）。(4)血浆氨基酸谱:重度蛋白质热量营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降，但不同种类氨基酸浓度下降并不一致。一般而言，必需氨基酸Cessentialaminoacid，EAA)下降较非必需氨基酸(no-essentialaminoacid，NEAA)更为明显。在EAA中，缴氨酸、亮氨酸、异亮氨酸和甲硫氨酸的下降最多，而赖氨酸与苯丙氨酸下降较少。在NEAA中，大多数浓度不变，而酷氨酸和精氨酸出现明显下降。如NEAA/EAA3者，可考虑蛋白质营养不良。2.免疫功能评定细胞免疫功能在人体抗感染中起重要作用。蛋白质热量营养不良常伴有细胞免疫功能损害，而增加病人术后感染率和死亡率。(1)总淋巴细胞计数(totallymphocytecount，TLC):是评定细胞免疫功能的简易方法。计算公式为:TLC=淋巴细胞百分比×白细胞计数。TLC20X108/L者为正常，(12~20)X10K/L者为轻度营养不良，(8----12)X108/L者为中度营养不良，8X108/L者为重度营养不良(2)皮肤迟发性超敏反应(skindelayedhypersensitivity，SDH):该试验是将不同的抗原于前臂屈侧表面不同部位注射0.lml，待48小时后测量接种处硬结直径，若5mm为正常。常用抗原包括链激酶/链道酶、流行性腮腺炎病毒素、白色念珠菌提取液、植物血凝素和结核菌素试验(OT，1:2000)。(三)临床检查临床检查是通过病史采集及体格检查发现营养素缺乏的体征。目的在于发现下述情况，判定其严重程度并与其他疾病鉴别:①恶病质;②肌肉萎缩;③毛发脱落;④肝肿大;①水肿或腹水;⑤皮肤改变;⑦维生素缺乏体征;③必需脂肪酸缺，乏体征;⑨微量元素缺乏症等。在发现这些营养不良表现的同时，还须找出这些表现与饮食等因素的关系。(四)综合营养评定单一指标评定人体营养状况的方法局限性强而误差较大，目前多数学者主张采用综合性营养评定方法，以提高灵敏性和特异性。常用方法包括预后营养指数(prognosticnutritionalin-dex，PND、营养评定指数(nutritionalassessmentindex，NAI)、主观全面评定(subjectiveglobalassessment，SGA)和微型营养评定(mini-nutritionalassessment，MNA)等。此处不再赘述。判断病人有元营养不良，应对其营养状况进行全面评价。营养不良可分为轻、中、重三种程度，其简易评定方法见表11-1。三、营养支持的原则(一)确定应激程度(一)确定应激程度Cerra将应激程度分成三级，以便于正确判断病情(表11-2)（二）计算能量需要量一般地，病人能量的总需要量为104.5—146.3kJ或25—35kcal/(kg·d)，但根据病人的个体差异和病情不同，可通过以下方法计算能量需要量。1.Harris-Benedict公式可用于估计BEE，即:男性BEE=66.5十13.7W+5.0H－6.8A女性BEE=66.5十9.6W十1.7H－4.7ABEE单位为kcal(lkcal=4.18kJ)。其中W为体重(kg)，H为身高(em)，A为年龄(岁)。在计算时对长期禁食、卧床者，能量消耗比估算值少10%—15%，对有发热、应激和活动时，能量估计值应增加.称之为实际能量消耗(actualenergyexpe