第十一章辨证论治例题分析

第十一章辨证论治例题分析第01讲辨证论治例题分析（一）一、考核要求中医辨证论治能力测试范围：（一）依据四诊内容进行辩证分析的能力（二）病症诊断能力（三）类症鉴别能力（四）确立治法的能力（五）选方与用药能力[讲义编号NODE70211600110100000101：针对本讲义提问]二、考核范围（一）内科疾病：1.肺系疾病：感冒、咳嗽、哮病、喘证、肺痨2.心系疾病：心悸、胸痹、不寐、痫证3.脾系疾病：胃痛、呕吐、腹痛、泄泻、痢疾、便秘4.肝系疾病：胁痛、黄疸、头痛、眩晕、中风5.肾系疾病：水肿、淋证、癃闭、阳痿6.气血津液病：郁证、血证、消渴、内伤发热、虚劳、癌病7.肢体病：痹证、痉证、痿症、腰痛[讲义编号NODE70211600110100000102：针对本讲义提问]（二）外科疾病：乳癖、蛇串疮、痔、脱疽、肠痈（三）妇科疾病：崩漏、痛经、绝经前后诸证、带下病、胎漏胎动不安、产后发热、不孕症（四）儿科疾病：肺炎喘嗽、小儿泄泻、水痘、痄腮（流行性腮腺炎）（五）骨科疾病：桡骨下端骨折、颈椎病、腰椎间盘突出症[讲义编号NODE70211600110100000103：针对本讲义提问]三、考核形式提供一个例题资料，要求考生依据所提供的中医四诊等临床资料，进行中医辨证分析（病因、病机、病位、病性等），类证鉴别（仅限中医执业考生），完成中医诊断、治法、方剂名称、具体的药物处方（药物，剂量、煎服法等）。考试时间：60分钟；占40分。[讲义编号NODE70211600110100000104：针对本讲义提问]四、辨证论治考试评分项目的设置中医执业医师答题卡：患者姓名：性别：年龄：职业：婚况：主诉（1分）：按照主要症状及其部位、性质、持续时间、主要伴随症状等内容简明扼要地书写，与现病史符合，并与主要诊断吻合。一般在20个字之内。现病史（2分）：围绕主诉，系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展变化和治疗经过。内容要准确、具体，避免流水账式的记录。具有鉴别诊断意义的阴性症状也应列入。[讲义编号NODE70211600110100000105：针对本讲义提问]现病史应包括以下几项内容：发病因素；起病时间：时间要明确！主要及伴随症状：部位、性质、程度等；病情变化情况；诊治经过；现在症状；具有鉴别诊断意义的阴性表现。[讲义编号NODE70211600110100000106：针对本讲义提问]【注意】1.以上各方面要有机结合，体现相互关联；2.所述内容应符合该病的发病规律和演变过程；3.注意医学术语的应用；4.纹理要通顺，记录有顺序，明主次；5.不要把望诊、切诊（如，舌脉）写到现病史中！[讲义编号NODE70211600110100000107：针对本讲义提问]既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：（1分）（记录例题中提供的有关病史）：中医辨病辨证依据（含病因病机分析）（8分）：根据四诊材料的分析，做出中医证候名称的归纳。中医病证鉴别（5分）：见后附表。诊断：中医疾病诊断（5分）：中医证型诊断（5分）：中医治法（4分）：方剂名称（3分）：药物组成、剂量及煎服法（6分）：[讲义编号NODE70211600110100000108：针对本讲义提问]五、答题思路1.条分缕析，按照自己的思路将题目理顺；2.前后照应，主诉、现病史及诊断、治则方药要前后一致；3.抓主症，确定诊断，注重鉴别；4.病因病机分析有条理，注意规范语言，简明扼要；5.相同系统的疾病注意区分（复习时应对比记忆）。[讲义编号NODE70211600110100000109：针对本讲义提问]第02讲辨证论治例题分析（二）六、中医临床思维例如：谢某，男，60岁，退休。2010年6月7日就诊。患者近2年来咳嗽咳痰反复发作，每年持续3～4个月。近1周加重，痰多，咳声重浊，痰出咳平，痰粘稠而厚，色白，于每天早晨起床后及进食油腻甘甜食物后则咳甚痰多，胸闷，脘痞，呕恶，纳少，神疲体倦，大便时溏，遂来就诊。舌苔白腻，脉滑。答题要求1.根据上述例题摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别（助理医师不测试此项内容）：请与咳喘相鉴别。怎么办？丰富的资料可以给诊断和治疗带来很大的帮助，但对初学者而言往往无从入手，如何分析整理，提取主要的方面，这就需要良好的中医临床思维能力。[讲义编号NODE70211600110200000101：针对本讲义提问]（一）经验之谈由点入手→由点及线→由线成网→一网打尽。1.点1）点的特点特殊——与众不同关键——如无则其他皆不成立强调——会在叙述者和记录者中反复出现相关——往往是患者就诊的原因[讲义编号NODE70211600110200000102：针对本讲义提问]2）寻点大法如：主诉——“咳嗽咳痰反复发作2年，加重1周。”主诉是患者就诊的原因，也是疾病所表现出来的最主要症状，与疾病的关系最密切。复习病史，寻找符合点：①症状（体征）；②时间；③症状变化；④类似及相关的伴随症；⑤症情变化，缓解和加重情况。[讲义编号NODE70211600110200000103：针对本讲义提问]2.线把已经得到的信息与以往学习的知识联系起来，通过复习回顾，使得到的信息更加详细，更加充实。1）学科之间的联系：中医诊断学－中医内科学中医诊断学－中医基础理论－中医病因病机学－方剂－中药学2）症状与脏腑之间的联系：如心悸－心；黄疸－肝。【注意】①线上各点需有明确的相关性②有效地剔除无关的支线③适当保留一些可能的虚线[讲义编号NODE70211600110200000104：针对本讲义提问]3.网将整理后的各条线进行综合分析，寻找一个或多个结合点，使得所收集的信息产生有机的联系，同时要做到重点突出，脉络清晰。【注意】①点之间的关系如何②诊断可以明确吗③是否有助于鉴别④有无异常情况[讲义编号NODE70211600110200000105：针对本讲义提问]（二）如何治疗先要定个原则，如何定——要紧紧围绕诊断进行治疗病证型→治法→方药有是证用是方对证不对病[讲义编号NODE70211600110200000106：针对本讲义提问]七、例题分析例题1：谢某，男，60岁，退休。2010年6月7日就诊。患者近2年来咳嗽咳痰反复发作，每年持续3～4个月。近1周加重，痰多，咳声重浊，痰出咳平，痰粘稠而厚，色白，于每天早晨起床后及进食油腻甘甜食物后则咳甚痰多，胸闷，脘痞，呕恶，纳少，神疲体倦，大便时溏，遂来就诊。舌苔白腻，脉滑。答题要求1.根据上述例题摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别（助理医师不测试此项内容）：请与咳喘相鉴别。[讲义编号NODE70211600110200000107：针对本讲义提问]参考答案：主诉：咳嗽咳痰反复发作2年，加重1周。现病史：患者近2年来咳嗽咳痰反复发作，每年持续3～4个月。近1周加重，痰多，咳声重浊，痰出咳平，痰粘稠而厚，色白，于每天早晨起床后及进食油腻甘甜食物后则咳甚痰多，胸闷，脘痞（注：pǐ），呕恶，纳少，神疲体倦，大便时溏。现症见：咳嗽痰多，痰白而粘，胸闷，脘痞，呕恶，纳少，神疲体倦，大便时溏。既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：无异常。[讲义编号NODE70211600110200000108：针对本讲义提问]中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以咳嗽咳痰为主症，诊断为咳嗽。患者咳嗽痰多，咳声重浊，痰出咳平，痰粘稠而厚，色白，于每天早晨起床后及进食油腻甘甜食物后则咳甚痰多，胸闷，脘痞，呕恶，纳少，神疲体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉滑，辨证为痰湿蕴肺证。其病因病机为：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。（患者久病脾虚生痰，壅遏肺气而咳嗽痰多，痰白而粘；脾气虚弱，运化无力而见食少，体倦乏力，大便时溏；痰湿中阻，气机不畅，故胸闷，脘腹痞满，呕恶；舌苔白腻，脉滑亦为痰湿之象。）[讲义编号NODE70211600110200000109：针对本讲义提问]中医病证鉴别：咳喘与咳嗽均可见咳嗽症状，咳喘可见于各种急慢性疾病中，以咳喘并作，呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征，咳嗽日久不愈，可转变为咳喘。咳嗽仅以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证。[讲义编号NODE70211600110200000110：针对本讲义提问]诊断：中医疾病诊断：咳嗽。中医证候诊断：内伤咳嗽（痰湿蕴肺证）中医治法：健脾燥湿，化痰止咳。方剂：二陈平胃散合三子养亲汤加减。药物组成、剂量及煎服法：半夏10g茯苓15g佛耳草6g川朴10g陈皮6g苍术10g苏子12g莱菔子10g（包煎）服法：三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。[讲义编号NODE70211600110200000111：针对本讲义提问]强调几点关于后面例题的讲述，我以为，应强调几点：1.前后的一致性，即主诉、现病史、分析、诊断、治法方药前后要一致而连贯；2.复习时以系统为单位，对比记忆；3.重视病机，记忆每种疾病的基本病机，在此基础上变化，区分证型。[讲义编号NODE70211600110200000112：针对本讲义提问]总结由点到面，找到突破口推此及彼排除鉴别综合思考联想深入[讲义编号NODE70211600110200000113：针对本讲义提问]第03讲辨证论治例题分析（三）例题2：张某，女，28岁。2011年1月6日初诊。患者昨日连夜从外地归来，感寒不适，继而出现喘息咳逆，呼吸急促，伴咳痰，胸部胀闷，现症见：喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄色白而带泡沫，伴有头痛，恶寒，发热，口不渴，无汗，苔薄白而滑，脉浮紧。答题要求1.根据上述例题摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别（助理医师不测试此项内容）：请与哮病相鉴别。[讲义编号NODE70211600110300000101：针对本讲义提问]参考答案：主诉：喘息咳逆、呼吸急促伴咳痰一天。现病史：患者昨夜感寒不适，继而出现喘息咳逆，呼吸急促，伴咳痰，胸部胀闷，现症见：喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄色白而带泡沫，伴有头痛，恶寒，发热，口不渴，无汗。既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：无异常。[讲义编号NODE70211600110300000102：针对本讲义提问]中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以喘息咳逆、呼吸急促伴咳痰为主症，诊断为喘证。患者喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄色白而带泡沫，伴有头痛，恶寒，发热，口不渴，无汗，苔薄白而滑，脉浮紧，辨证为风寒壅肺证。其病因病机为：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。（患者外感风寒，内合于肺，寒邪闭肺，肺气不宣，肺气上逆，故喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷；寒邪伤肺，凝液成痰，则痰多稀薄色白而带泡沫；风寒束表，皮毛闭塞，卫阳被郁，故见恶寒发热，无汗；寒邪凝滞，经气不利，则头痛；舌苔薄白而滑，脉浮紧，为风寒在表之征。）中医病症鉴别：哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现，哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。[讲义编号NODE70211600110300000103：针对本讲义提问]诊断：中医疾病诊断：喘证。中医证候诊断：实喘之风寒壅肺证。中医治法：宣肺散寒。方剂：麻黄汤合华盖散加减。药物组成、剂量及煎服法：麻黄12g紫苏12g半夏9g橘红9g杏仁9g苏子9g紫菀9g白前9g服法：三剂，水煎服。每日1剂，早晚分服。[讲义编号NODE70211600110300000104：针对本讲义提问]例题3：陈某，男，48岁，干部。2009年10月16日初诊。患者近2年来经常出现心悸不宁，烦躁不安，偶有胸闷，伴精神紧张，头晕目眩，手足心热，口渴，少寐多梦，盗汗，耳鸣，腰膝痠软，劳累后心悸、胸闷症状加剧，休息能缓解，舌质红，薄白苔，脉象细数。答题要求1.根据上述例题摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别（助理医师不测试此项内容）：请与奔豚相鉴别。[讲义编号NODE70211600110300000105：针对本讲义提问]参考答案：主诉：心悸反复发作2年。现病史：患者近2年来经常出现心悸不宁，烦躁不安，偶