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第十七章少尿与无尿一、概述健康成人昼夜(24小时)尿鼍为1000—2000ml(排尿量约为Iml/min)，且日尿量多于夜尿量。如24小时内尿最少于400ml或每小时尿最少于17ml，称为少尿(oliguria)。如24小时内尿量少lOOml（尿液可能来自肾小管分泌，敞不能反映来自肾小球滤过渡）或l2小时内完全无尿者称为无尿(anuria)或尿闭。随着患者少尿或无尿时间的持续延长，体内将出现血清肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)升高、水电解质紊乱及代谢性酸中毒等表现，称之为急性肾功能衰竭(acuterenalfailure)或肾功能不全。引起少尿与无尿的原因常见于：①肾缺血和各种外源性动植物中毒可发生肾小管上皮细胞损伤和坏死，使近曲小管对钠的重吸收减少．以及肾小球滤过率降低。②重症感染，如脓毒症、肾综合征出血热等合并低血压或休克时，由于肾血流量减少，均易导致急性肾小管坏死，肾小球滤过率降低。③各种原因引起的血管内溶血，释放出来的血红蛋白以及创伤时产生的肌红蛋向，均通过肾脏排泄，可损害肾小管而引起急性肾小管坏死。也可阻塞管腔，引起少尿或无尿。④各种原因引起的自身免疫性疾病，如各种急进性肾小球肾炎、SIE所致的肾炎综合征、恶性肾硬化、急性肾小管坏死及急性肾小管间质炎症、动脉粥样硬化、肾动脉栓塞或血栓形成所致的肾小球和肾小管功能损害，以及肾结石、肾肿瘤等引起尿路梗阻的各种因素，均可导致的尿路梗阻致使双侧肾盂积水，严重时可引起少尿或无尿。休克、创伤、挤压伤等因素引起的急性肾功能衰竭，其主要原因在于发生缺血后的再灌注。二、临床特点及诊断（一）临床表现1．先驱症状如乏力、倦怠、水肿，大多数在先驱症状12—24小时后即开始出现少尿或尤尿。2．消化系统伴有恶心、呕吐、厌食、呃逆及腹泻等。3．呼吸系统呼吸深而快，常有气促，甚至发生Kussmaul呼吸。易合并感染·尤以呼吸道感染常坫。4．循环系统血压不同程度升高，重者可发生高血压脑病。发生心包炎时，左胸剧烈疼痛，常伴有心包摩擦音、甚至发生心脏压塞。晚期可出现心脏扩大、各种心律失常和心力衰竭等。5．血液系统绝大多数患者出现贫血，一般为正常形态、正色索性贫血，且随着肾功能减邋而加剧。发生贫血的原因主要与肾脏分泌促红细胞生成索(EPO)减少，血中存-在抑制红细胞生成的物质、红细胞寿命缩短、造血物质（铁和叶酸）缺乏、维发感染等有关。6．神经系统头昏、烦躁不安，严蘑者可m现意识障碍、抽搐、扑翼样震颤及肌阵挛等，思维不集中、失眠或嗜睡、周围神经病变，自主神经症状等亦较多见。7．皮肤表现患者面色萎黄、水肿，皮肤干燥、脱屑、无光泽、有色素沉着。顽固性皮肤瘙痒常见，与尿素及钙盐沉着等有关。8．性腺功能障碍慢性肾功能衰竭的患者肾寨一血管紧张索、泌乳素及胃泌索分泌过多，促甲状腺素、睾丸索、皮质醇较正常偏低。可出现甲状腺、性腺功能低下，男性可出现性欲缺乏和阳瘘，女性可出现闭经、不孕。胰岛素、高血糖素及甲状旁腺素等激素的作用时间可延长。9．代谢异常慢性肾功能衰竭的患者呈负氮平衡。必需氨基酸水平较低，空腹血糖正常或偏低，糖耐最常有减退。甘油三酯水平常有升高，极低及低密度脂蛋白增多等。（二）实验室检查1．尿液检查尿比重、尿细胞学检蠢对肾前性与肾性少尿或无尿有鉴别诊断意义。一般情况下，肾前性少尿或无尿比重增高，急性肾小管坏死尿比重一般低于1.014。尿中禽大量病理成分提示为肾性少尿。尿钠定量30mmol／L．尿蛋白定性阳性(+～_不等)。尿沉渣镜检可见粗大颗粒管型、红白细胞等。2．肾功能检查血尿素氰和肌酐升高。血尿素氮／血肌酐≤10是重要诊断指标。此外，尿液中尿素／血尿素15（正常尿中尿素200—600mmol/24h，尿／血尿素之比20）．尿肌酐／血肌酐≤10也有诊断意义。尿及血生化检查对肾前性与肾性少尿或无尿有鉴别诊断意义。3．血液红细胞及血红蛋白均下降，白细胞增多，血小板减少。可有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、低血钙等，二氧化碳结合力亦降低。4．滤过钠排泄分数(FENa)测定该法对病因诊断有一定意义。其值1者为急性肾小管坏死，见于非少尿型急性肾小管坏死及尿路梗阻。其值1者，为肾前性氯质血症及急性肾小球肾炎。5．中心静脉压测定对鉴别肾前性与急性肾小管坏死有意义，而且对指导治疗亦有作用。6．纯水清除率测定该法有助于早期诊断。纯水清除率一尿量（1小时）／(1-尿渗透压／血渗透压)注：其正常值为-30．负值越大，肾功能越好l越接近O，肾功能不全越严重。-30—-25说明肾功能已开始有变化，-25～-15说明肾功能轻、中度损害，-15—0说明肾功能严重损害7．影像学检查选择尿路X线（如腹部平片）、超声、CT及膀胱镜等检查有助于病因诊断·如对肾动脉狭窄、血栓、肾盂积水、肾囊肿、多囊肾、肾肿瘤、肾结石等疾病患者，影像学检查多町明确病因。8．肾图肾图对评价屎路梗阻引起的肾功能受损程度比静脉肾盂造影灵敏，对下诊断尿路梗阻等肾后性少尿是一种可箍、简便而且检出率较高的方法。（三）诊断应根据病史、体格检查和必要的实验室及辅助检查做出病因诊断，诊断流程见图17-1。1．病史病史询问要点包括：①有无导致血容量不足的原因；②有无严重的肝脏和心脏疾病；③有无肾脏病史，慢性肾病应特别注意既往肾毒性药物用药史；④有无尿路梗阻史；⑤少尿或无尿的发展过程及持续时间等。2．体格检查重点应放在有无颜面水肿，心力衰竭体征及浆膜腔积液等体液潴留体征和腹部检查，包括膀胱尿潴留、包块、腹水、肾扪诊、雎痛、叩击痛等检查，必要时可进行直肠检查。系统检查主要是生命体征、循环状态和皮肤黏膜弹性等检查。3．实验室及辅助检查精确记录尿量，尿常规，血常规、血液及尿液生化等检测有助于判定少尿或无尿的病因，并有利于对病情程度和预后的判定。针对疑似病因的检查可选择不同的方法，如疑似肾实质性或肾后性少尿应选择B超或CT检查l必要时可进行肾活检病理检查。中心静脉压测定对于判定血容量不足和心力衰竭引起的肾前性少尿有重要价值。相关疾病的检查如怀疑有糖尿病应进行血糖检测，怀疑溶血性疾病应进行免疫学检查，怀疑中毒应进行毒物分析，怀疑感染性疾病应进行病原学检查等。三、急诊处理（一）紫急处置应优先处理危及生命的严重液体过量或水不足、高血钾。1．收入ICU或透析室，监测生命体征和中心静脉压(ccntralvenouspressure，CVP)，评估血容量是否充足。2．如果血容量不足，应进行补液治疗。当血容量补足后（CVPlOcml-I:O时）．如果仍少尿或无尿，可给予呋塞米（速尿）或依他尼酸。如果血压仍持续较低，应开始应用缩血管药物。3．如果血容量过多，应考虑紧急血液滤过或透析，并给予吸氧和呋塞米、硝酸酯类药物。4．积极处理高血钾可给予10%葡萄糖酸钙l0--20ml静注，根据需要可在1小时后瞳复使用；50%葡萄糖50ml加入胰岛素10U．15～30分钟内静注；必要时可行血液透析治疗。（二）进一步治疗在上述治疗基础上，应进一步处理酸中毒、低钠血症、高磷血症、营养不良、脓毒症等。{三}病因治疗积极治疗原发病，尽快完成相关检查以明确引起少尿或无尿的病因，并采取相应措施，处理原则是标本兼冶，急则治其标。1．肾前性少尿或无屎针对病因予以治疗，如补充血容量，纠正脱水及休克．改善循环；低蛋白血症补充白蛋白}综合治疗心力衰竭等。2．肾实质性疾病引起的少尿或无尿根据其原发病给予不同处理，可在mr容最充足的前提下适当使用利尿药物。3．肾后性少尿或无尿有明确引起梗阻原因者，及时解除梗阻，有手术指征者，应尽早手术治疗。（四）对症治疗如有尿潴留，应及时导尿治疗，必要时放置导尿管，及时处理病程中出现的高钾血症。第二节充血性心力衰竭一、概述充血性心力衰竭(congestrveheartfailure)也称慢性心力衰竭·是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少和心室充盈压升高，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一种临床综合征。心功能不全(cardiacinsufficiency)-词目前在临床上用于束出现临床症状，但功能检查提示有舒张期或收缩期功能障碍的状况。充血性心力衰竭的常见分类方法：1．按心力衰竭的部位分类①左心衰竭，病理改变为肺循环淤血、肺水肿和组织灌注不足。②右心衰竭，病理改变为体静脉回流受阻，器官淤血。③全小衰竭，病理改变为静脉系统淤血和动脉系统供血不足，同时具有双侧心力衰竭的表现。2．按心力衰竭时心排出量分类①高心排出量型心力衰竭，休息时心排出量大于正常，但比出现心力衰竭前的心排出量仍然减少，不能满足机体的需要I②低心排出最型心力衰竭，因心肌舒缩功能受损或心脏整合功能不全等造成心排出量减少。3．按心脏收缩和舒张功能分类①收缩功能障碍性心力衰竭，心脏收缩无力，心排出量减少。②舒张功能障碍性心力衰竭，心室主动松弛功能下降和心室僵硬度增加，充盈不足，心排出量减少。③混合性心力衰竭，同时具有收缩和舒张功能不全。收缩性心力衰竭的特点是左室扩张、左心室收缩末期容量增多和左室射血分数减低(≤40%)。舒张性心力衰竭往往发生于收缩性心力衰竭前，以心肌松弛性和顺应性障碍为主要特征，表现为左室等容松弛减慢，左室早期充盈减慢，左室舒张期扩张度降低。所有的心脏、大血管疾病晚期均可导致心力衰竭，原发性心肌损害和长期容量负荷和（或）压力负荷过重，导致心肌功能失代偿，最终心脏射血功能下降。在原有心脏病基础上，任何增加心脏负担的因素都能诱发心力衰竭发生，其中感染是诱发心力衰竭的最常见诱因，以呼吸道感染占首位。其他谤发因素还可常见于体力活动和情绪激动、各种快速性心律失常（既可诱发心力衰竭又可加重心力衰竭）、妊娠和分娩、输血、输液过多过快、严重贫血、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及药物应用不当。二、临床特点及诊断左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和（或）左心室衰竭引起肺淤血、肺水肿；而右心衰竭却是由于右心房和（或）右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴溜。在发生左心衰竭后，右心也常相继发生功能损害，最终导致全心衰竭。（一）左心衰竭1．呼吸困难是左心衰竭的最早和最常见的症状。轻者仅于较重的体力劳动时发生呼吸困难，休息后很快消失，故称为劳力性呼吸困难。随病情的进展，轻度体力活动即感呼吸困难，严重者休息时也感呼吸困难，以致被迫采取半卧位或坐位，称为端坐呼吸。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的最早表现之一，患者常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽频繁，出现严重的呼吸困难。轻者坐起后数分钟症状即告消失，重者发作时可出现发绀、冷汗、肺部可听到哮鸣音，称心源性哮喘。严重时可发展成肺水肿，咳大量泡沫状血痰，两肺满布湿眵音，血压可下降，甚至休克，是左心衰竭最严重阶段，危及生命。2．咳嗽和咯血是左心衰竭的常见症状。由于肺泡和支气管黏膜淤血所引起，多与呼吸困难并存，咯血色泡沫样或血样痰。3．其他可有疲乏无力、失眠、心悸等。严重脑缺氧时可出现陈一斯呼吸，噜睡、眩晕，意识丧失，抽搐等。4．体征除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部可听到敞在性湿嗲音，重症者两肺满布湿嗲音并伴有哮鸣音，常出现交替脉。（二）右心衰竭1．上腹部胀满是右心衰竭较早的症状。常伴有食欲不振、恶心、呕吐硬上腹部胀痛等消化道症状。肝脏充血、肿大并有压痛，急性右心衰竭肝脏惫性淤血肿大者，上腹胀痛急剧，可被误诊为急腹症。长期慢性肝淤血缺氧，可引起肝细胞变性、坏死，最终发展为心源性肝硬化，肝功能呈现不正常或出现黄疽。2．颈静脉征主要表现为颈静脉搏动、充盈增强，是右心衰竭的一个较明显征象。其出现常较皮下水肿或肝肿大为早，同时可见舌下、手臂等浅表静脉异常充盈，压迫充血肿大的肝脏时，颈静脉怒张更加明显，称之为肝一颈静脉回流征阳性。3．少尿、无尿与水肿右心衰竭早期．由于体内先有钠、水潴留·故在水肿出现前先有体童的增加，体液潴留达5kg以上时才出现水肿。心衰性水肿多先见于下肢，卧床患者腰、背及骶部等低垂部位明显，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后减轻或消失，常伴有夜间尿量的增加。少