第十七节中医科病历

第十七节中医科病历一、中医科病历书要求以一般病历及入院记录内容和式样为基础，在相应部分加入中医诊疗内容。（一）入院病历应记内容：1．在主诉、现病史、过去史、个人史和体格检查等项目中记录中医四诊所得资料；2．在小结之前专写一段中医的辩证分析；3．中医诊断或辩证结论（与西医诊断并列）。（二）入院记录基本内容同上，但须减少分段及小标题，简明扼要，无关的阴性材料可略去。注：中医、西医的名词、术语均可应用，但以描述准确、清楚、通俗易懂为原则，中医特有的概念，一律用中医术语表达；例如脾肾阳虚、四肢厥逆、舌苔厚腻等。附中医四诊的内容与要求问诊一般项目同西医问所苦即患者就诊的主要痛苦及其持续时间。问起病情况起病的时间、原因、缓急、症状的部位、性质，治疗的经过及演变情况等。现病史1．寒热有无寒热，发热时间长短，发作特点，寒热的关系，部位（全身或手足）及对冷热的喜恶。2．汗有汗、无汗、出汗的时间、部位、多少和特点。3．疼痛或不适部位（头、身、胸、腹、关节和四肢）性质、程度、持续时间，对冷、热或进食、按压的反应等。4．饮食与口味是否口渴，饮水多少，喜冷喜热，食欲食量，以及口中的异常味觉和气味。5．睡眠失眠或嗜睡，入睡难易，睡眠深浅，是否多梦等。6．二便大便；排便的次数、时间、粪便性状、颜色，排便时肛门的异常感觉及伴随症状。小便：小便的色、量、次数及排尿时的异常情况。7．耳部情况有无耳鸣耳聋，起病缓急，耳鸣声调高低及有无眩晕等伴随症状。8．月经、白带、胎产月经：初潮年龄，月经周期，行经天数，月经的量、色和伴随症状，末次月经日期或停经年龄。白带、色、性状、气味的变化。胎产：胎次，产次，怀孕期间有何疾病，子女健康情况；妊娠有无腰酸、见红；产后腰恶露情况等。9．小儿患者除问清一般病情外，尚须注意出生以前及出生时的情况；曾否出麻疹、水痘，是否种过牛痘及其他预防接种，学语、学行迟早，已否断乳，有无受过惊恐。以上1～6项为必问内容，按不同情况选问7～9项及与疾病有关的其他情况（包括专科情况）。过去史问旧病及服药情况。个人史与家庭史同西医病案记录。望诊全身情况1．望神观察患者的精神好不好，是否意识清楚、动作协调、表情自然、反应灵敏等。2．望色观察患者面色（青、赤、黄、白、黑）与光泽。“色”和“泽”须结合（如面色萎黄或淡黄，黄色鲜明或晦暗）。局部情况局部病变无论在何部位，均应仔细察看。1．头与发头的大小、形状，小儿囟门下陷或高突，囟门闭合情况，毛发分布、色泽。2．目有否目赤红肿，白睛发黄、目毗淡白或溃烂、眼睑水肿，以及目睛运动情况、瞳神大小等。3．鼻有无鼻梁塌陷，鼻翼扇动，鼻色青黑、红赤等。4．唇口唇的润澡、颜色、有否糜烂，有无开口不闭或牙关紧闭。5．牙齿牙齿是否干燥或松动脱落，牙龈有否色白、肿痛、出血或糜烂。6．咽喉咽喉是否红肿、化脓、溃烂；有无白腐，是否易刮除和复生。7．皮肤有无肿胀、斑疹、白瘖、发黄、青筋暴露，血管蛛、痈疽疔疖等。排出物包括分泌物、排泄物、呕吐物等，观察色，量、质的变化。舌望舌应在充足的自然光线下进行，患者自然伸舌，充分暴露舌体；望舌要迅速，必要时可重复观察；注意辨别染苔，以及由于服药、饮食、吸烟等所引起的舌质、舌苔改变须与病态鉴别；进食及饮水后或在灯光下，不宜诊舌。1．舌质颜色：注意区分淡白、淡红、红、绛、青紫等色，及有无斑点、瘀点、紫暗、舌尖起刺及舌下静脉怒张。形态：是否苍老、胖嫩、肿胀、瘦薄、有无裂纹、芒刺、齿痕等。动态：有无痿软、强硬、震颤、歪斜、卷缩及流延情况；小儿注意有无吐舌、弄舌。润燥：注意舌体的津液多少，干湿程度。2．舌苔苔色：区分白、黄、灰、黑或两色兼见。苔质：注意厚薄、润燥、滑、腐、粘、腻、花剥、无苔等情况。小儿指纹望指纹适用于三岁以下患儿。抱小儿向光，医师用左手握小儿示指，以右手大拇指适当用力从命关（示指未节）向风关（关指第一节近掌侧端）直推几次，指纹显现，然后观察。观察指纹的的色泽与形态：①注意观察指纹的色泽是淡红、鲜红、紫红或青紫，以区分寒热；②注意观察指纹浮沉，以区别病邪深浅；③注意指纹的长短，及于风关、气关、抑至命关，有无“透关射甲”等，以判断病势的轻重；④注意指纹饱满程度，以判断虚实。闻诊声音闻发音、语音、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、暖气、叹息的声音强弱及变化。气味嗅患者口气以及躯干、汗、痰、二便的气味。切诊（寸口诊法）1．切脉方法①切诊时患者先休息片刻，取坐位或仰卧位，手臂与其心脏近于一水平，手掌向上平放，以便血液流畅。切脉时于寸、关、尺三部用轻、中、重三种指力，分析浮、中、沉三侯以探索脉象。②要求环境安静，切脉者必须呼吸均匀，态度认真，把注意力集中于指下，细心体察。③诊脉时间约一分钟以上。要注意内外因素对脉象的影响，并注意脉与症是否符合。④患者在运动后，饮洒或过饱等情况下，不宜切脉。⑤寸口无脉时，应注意是否为反关脉、斜飞脉或无脉症。如双手均无脉，可切大迎脉或肤阳脉，以作辩证参考。2．常见异常脉象①按脉位深浅、常见的浮脉、沉脉、濡脉（浮软）、弱脉（沉软）芤脉（浮大中空）；②按脉率快慢，常见有迟脉（一息不足四至）、缓脉（一息四至）、数脉（一息五至以上）；③按脉有强弱及大小分，常见有实脉、虚脉、虚脉、洪脉、大脉、微脉、细脉；④按脉的形象分，常见有滑脉、涩脉、弦脉、紧脉；⑤按脉的节律分，常见有结脉（缓而时止）、促脉（数而时止）、代脉（上有定数）、散脉。异常脉像常相兼出现。按诊1．肌肤察明肌肤的寒热、荣枯、润燥以及肿胀或干瘪。2．手足察寒热。3．脘腹注意有无压痛，喜按、拒按，有无痞块及其硬软和大小，能否移动。二、中医处方记录1．病区的中医处方，宜按病情变化和辩证结果，根据治则处方，直接记录在病程记录上，或记入“中医处方记录单“。2．中医处方笺内容包括：病人姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、处方日期、药名、药量、剂数、服法、起迄日期、注意事项及签名。药名须横写，每行一至四味，须排列整齐。参见第598页。（殷德燧）三、中医科病历示例入院记录汪福周，男，52岁，已婚，江苏建湖县人，汉族，上海彭浦机器厂炊事员，住本市中山路1317号。因上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2天，于1992年1月4日入院，同日记录，本人陈述。1991年初起，发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次疼痛持续约15～20分钟。服制酸剂后症状可缓解。昨天上午突感神经疲乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗，今晨又解柏油样糊状便一次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。平素身体健康，否认急、慢性传染病史。1975年双手外伤，致右食指第1～1节缺损，左手背皮肤疤痕。1979年曾因“肛裂”出血。生于上海，未到过外地。吸烟20年，每天10～20支，近半年已戒除。饮酒20年，每次白酒50ml。20岁结婚，妻有高血压史，二子一女身健康。体格检查神志清楚精神软弱，发育正常，营养中等，血压：18/11kpa。语言清晰、音调低档弱，面色萎黄，轻度贫血貌，爪甲不华，全身皮肤无黄染，弹性好，无皮诊、紫癜。左手背疤如鸡爪状。头颅无畸形，头发乌黑光泽，分布均匀。眼睑无浮肿，睑结膜稍苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔同大等圆，对光反应良好。耳、鼻、咽无特殊发现。牙齿4|缺齿龋蚀，齿龈无出血。舌质偏淡，舌苔溥白，颈静脉无怒张，颈部无瘿瘤肿块。胸廓两侧对称，肋间隙稍增宽，两侧呼吸运动对称。两肺呼吸音清楚，未闻及干、湿罗音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无弥散；心前区无异常搏动。心律齐，心率62/min，心尖部可闻及Ⅰ级吹风样收缩期杂音，其他各瓣膜区无杂音，无心包摩擦音，A2＞P2。脉细缓，腹部平坦，腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波及肠型。表面光滑，无触痛。脾肋缘下未触及。外生殖器无特殊发现。肛门肘膝位3点处有绿豆大小皮瓣。脊柱、四肢关节活动自如，右示指末二节缺损。辩证分析病史一年，中脘隐隐作痛，久久不愈。近暖喜按，得食则安，无明显泛酸、暖气。入院前一天突感中脘嘈杂，头晕目眩，四肢乏力；继则大便稀溏不实，色黑如漆，脉细缓。面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白。溢，伤阴络则血下溢，上下交损，营业亏耗，则头晕目眩之所由来也。最后诊断（1991-1-12）初步诊断中医1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）中医1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）2．眩晕（气血两亏）2．眩晕（气血两亏）西医1.急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡西医1.急性上消化道出血，消化性溃疡，胃癌?2．眼底出血原因未明（1991-1-15）2.失血性贫血3．示指缺损，外伤性，右手末二节3.外伤性示指缺损，右手末二节4．龋病,4．龋病,入院病历姓名汪福周工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员性别男住址上海市中山中1316号年龄52岁入院日期1992-1-4婚否已婚病史采取日期1992-1-4籍贯江苏建湖县病史记录日期1992-1-4民族汉病史陈述者患者本人主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次现病史患者于1991年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次疼痛持续约15～20分钟。服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精300ml。继而出现精神萎软。四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。过去史平素健康，幼年时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种不清楚。系统回顾五官器：牙4|曾因“龋病”经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。循环系：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。消化系：1979年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。血液系：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。运动系：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折骨。外伤、手术史：1989年左手背及右示指外伤，致示指第1～2两节缺损，左手背疤痕。中毒及药物过敏史：无。个人史生于上海，未到过外地。16岁参加工作，吸烟20年，每天10～20支；饮酒20年，每次白酒50ml。近半年已戒烟。20岁结婚，妻有高血压史。家庭史20年前父患结核病故；母10年前病故，病因不详；姐有高血压病史。二子一女身健康。体格检查一般情况体温37℃，脉搏62/min，脉象细缓，呼吸16/min，血压18/11kpa(135/82.5mmHg)发育正常。营养中等。轻度贫血貌，自由体位，表情自然，神经清楚，应答切题，检查合作。皮肤面色微萎黄，无黄染，弹性好，无水肿、出汗，无皮疹、紫癜。胸腹部多处散在共豆大小白斑、针尖大小红痣及少数黑痣。左手背疤痕如鸡爪状，无肝掌、血管蛛及溃疡。淋巴结全身浅表淋巴结无肿大、压痛。头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤、疤痕、头发乌黑光泽、分布均匀。眼部：眉毛不脱落，脻毛无倒生，双眼无浮肿，眼球不突出，睑结膜稍苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大，对光反应良好。视力较差。耳部：两侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓及出血，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻部：无