第十三章_下背痛的康复

第十三章下背痛康复学习要求一、掌握1、下背痛的临床特点2、下背痛的康复治疗二、熟悉1、下背痛的病因和类型2、腰骶椎解剖特点内容精要第一节下背痛概述一、定义下背痛（lowbackpain，LBP）表现为腰骶臀部的疼痛症状，伴有或不伴有下肢的症状。又称“腰痛”、“下腰痛”。下背痛不是一种疾病诊断，而是以背部疼痛为代表的一组症侯群或症状综合征。根据下背痛持续的时间，可将下背痛分为急性下背痛和慢性下背痛。二者之间的分界线定在3个月。疼痛持续时间在3个月内者称为急性下背痛，持续时间超过3个月者称为慢性下背痛。下背痛包括以下三种类型：（1）特异性下背痛：由于肿瘤、感染、骨折等具体的病理变化引起的下背痛。（2）非特异性下背痛：引起疼痛的具体病理部位不能十分肯定，涵盖了以往的腰肌劳损、腰肌纤维织炎、腰肌筋膜炎等急慢性腰部病变。（3）根性下背痛：又称坐骨神经痛，由于坐骨神经或神经根受到压迫、刺激所致，多数由腰椎间盘突出引起。二、下背痛的病因下背痛病因复杂，可能是局部的骨骼、肌肉、椎间盘、软组织等受到激惹所致。最常见的病因有：软组织损伤、腰椎间盘突出、腰椎骨关节退行性变腰椎管狭窄、腰椎失稳、病毒感染以及腰骶部移行椎等先天性疾患；强直性脊柱炎、腰椎结核、化脓性关节炎等炎症性疾患；腰椎转移瘤、椎管内肿瘤等各种肿瘤性疾患；肾脏疾病、输尿管结石、盆腔炎等内脏疾患；以及因情绪、压力等心理因素。三、腰骶区解剖学基础（一）腰骶椎解剖特点腰椎位于活动度较小的胸椎和骶骨之间，是躯干活动的枢纽,有5个椎体。腰椎椎体较颈椎和胸椎大而厚，主要由松质骨组成，外层的密质骨较薄。椎体呈横肾形，上下面平坦，周缘有环形的骺环，环中骨面粗糙，为骺软骨板的附着处；前面较后面略凹陷。椎弓根粗大，椎骨上切迹较浅，椎骨下切迹宽而深，椎弓板较胸椎宽短而厚。椎孔呈三角形、椭圆形、近三叶草形或三叶草形。棘突为长方形的扁骨板，水平伸向后，上下缘略肥厚，后缘钝圆呈梨形，有时下角分叉。关节突呈矢状位，上关节突的关节面凹陷，向后内方。下关节突的关节面凸隆，向前外方。骶骨由5块骶椎融合而成，呈三角形，两侧与左右髋骨轴相关节，组成骨盆。骶骨前面光滑凹陷，上缘中部向前突出称骶骨岬。前面有4条横线，是各骶椎融合的痕迹。横线两侧有4对骶前孔，内通骶管，有骶神经前支及血管通过。骶骨后面隆凸而粗糙，中线处有棘突融合而成的骶中嵴。此嵴下端的三角形裂孔为骶管裂孔。骶中嵴外侧有一系列由关节突融合而成的骶关节嵴，下端为骶角，骶角位于骶管裂孔的两侧。骶关节嵴外侧有4对骶后孔，有骶神经后支和血管通过。骶后孔的外侧有横突融合而成的骶外侧嵴。（二）腰椎骨间的连结相邻腰椎之间的连接结构有椎间盘、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带和关节突关节。1.腰椎间盘解剖特点腰部椎间盘有5个，即L１～２、L２～３、L３～４、L４～５、L５～S１。腰椎间盘由纤维环和髓核以及软骨终板组成，纤维环由坚韧的纤维组织环绕而成。髓核在腰部位于椎间盘中心的稍后方，呈半透明的凝胶状，主要由软骨基质和胶原纤维组成，通过Sharpey纤维附于椎体骺环。腰椎间盘与其周围组织如脊神经有紧密的联系，椎间盘突出或退行性变可继发周围组织的病理变化，导致下背痛。2.腰椎关节突关节解剖关节突关节又称椎间关节或小关节，是由相邻位椎骨的上、下关节突构成的关节，属滑膜关节，其允许两椎骨之间做一定范围的活动。腰部椎间关节破坏，可引起腰椎不稳和腰痛。关节突关节增生肥大，可使椎间孔相对变小而压迫脊神经。3.腰部脊柱韧带腰部脊柱韧带主要有前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带、横突间韧带及脊柱和骨盆间的韧带。（三）椎管、脊髓及马尾神经椎管是由游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管与其间的连接共同围成的纤维性管道。腰段椎管的形态各异，腰1、腰2多呈卵圆形，腰3、腰4多呈三角形，腰5多呈三叶形。脊髓下部由第十二胸椎以下逐渐变尖，称为脊髓圆锥。脊髓下端的变动在第12胸椎至第3腰椎之间，成人以第1腰椎平面最常见。其下延续为终丝、脊髓有两个膨大，腰膨大区（T12～S2）为腰骶丛的发出区，支配下肢的运动、感觉及膀胱自主排尿功能。起自腰膨大的神经根纵行向下，围绕终丝成为马尾神经，第二腰椎以下的椎管内。（四）腰段脊柱筋膜和肌肉1.筋膜胸腰筋膜是覆盖于躯干背侧肌肉上的一层致密结缔组织，在骨盆和12肋间分为前、中、后三层。胸腰筋膜对腰、骨盆的功能起重要作用，背阔肌、腰大肌、腹横肌和内斜肌可收紧胸腰筋膜，稳定腰区的脊柱和骨盆。2.肌肉竖脊肌（骶棘肌）为一纵行肌群，位于脊柱棘突和肋角之间的沟内，起点由筋膜和肌性两部分组成。腰大肌位于腰椎椎体和横突之间，起自第12胸椎和第1～4腰椎椎体的侧面、椎间盘、横突根和拱过腰动脉的腱弓，肌纤维向下外与髂肌共同组成坚强的髂腰肌腱，经腹股沟韧带的肌腔隙入股，止于股骨小转子。腰方肌位于腰大肌的外侧，呈方形，起于髂腰韧带及毗连的髂嵴与下2～3个腰椎横突尖，向上内止于第12肋骨下缘。吸气时，腰方肌能固定末节肋骨，使隔肌收缩下移，加大胸腔纵径。（五）腰脊柱曲度脊柱从侧面观有4个弯曲，分别是颈曲、胸曲、腰曲和骶曲，即脊柱的生理弯曲。这些弯曲是由于发育和生理需要而形成的，婴儿开始行走时，髋关节伸直，髂腰肌将腰脊柱向前牵拉，形成腰段脊柱前凸度。正常的脊柱曲度是脊柱稳定性和运动性平衡的反映。曲度过小，脊柱强直；曲度过大，是不稳定和超量运动的结果。四、腰骶部生物力学基础腰骶椎是脊柱的重要组成部分，其主要功能是将颈腰部的载荷传递到骨盆；提供腰椎在三维空间中的活动范围。腰椎及其韧带、椎间盘、肌肉组织共同协调维持腰椎的稳定，保护脊髓。腰骶部神经和肌肉的协同作用产生腰椎的运动。腰椎作为柔软性负载体，其运动形式是多样的。腰椎的运动范围较大，但组成脊柱的各个节段的运动范围较小，节段间的运动是三维的，椎骨的三维运动有六个自由度即前屈／后伸、左／右侧弯和左／右旋转运动六向上的角度以及上／下、前／后和左／右方向的位移。1.腰椎骨的力学性能椎体主要承受压缩载荷，腰椎骨截面上的载荷比颈、胸椎要大。椎体骨密质较薄，主要由骨松质构成。骨松质的骨小梁是按纵横主应力迹线方向分布，椎体是椎骨受力的主体。可承受椎骨压力的45%～75%。椎体的抗压强极限约为5～7MPa。椎体载荷的18％由关节突关节承担。椎体的强度随年龄的增长而减弱。2.腰椎间盘的力学性能腰椎间盘承受的载荷远大于其上面的体重。在坐位时，腰椎间盘上的载荷约是躯干重量的3倍。而活动时由于动力性载荷的存在，椎间盘载荷达静态位置时的2倍。腰椎间盘中纤维环的层状结构和相邻胶原纤维的交叉决定了其有很强的抗压应力的能力。虽然椎间盘抗压能力很强，但对张压力特别是扭转压力的耐受能力相对较弱。日常活动中，椎间盘的承载方式很复杂，通常是压应力、张应力和扭转应力的组合，这些应力同时作用于椎间盘上，可对椎间盘造成很大的危害。3.小关节的力学性能腰椎小关节由上一腰椎的下关节突与下一腰椎的上关节突组成，上关节位于前外侧，将下关节突环抱，婴儿时，关节面方向近乎冠状，随后由于重力的作用，外侧缘渐渐向矢状方向发展，关节面与横截面成直角。小关节囊主要位于关节突的后外侧，而前外侧的关节囊大部分由黄韧带所代替，关节囊的最内层为滑膜，滑膜组织向关节间隙内突出形成皱裂。4.腰椎韧带的力学性能腰椎诸韧带承担腰椎部分张力载荷。棘上韧带和棘间韧带既起到稳定脊柱活动的作用，又能加强脊柱的外在稳定。黄韧带呈节段性,有丰富的弹性纤维。腰椎前屈时，黄韧带受到拉伸，弹力纤维被拉长，处于贮能状态，同时黄韧带中少量胶原纤维的抗拉性能又可防止弹力纤维受到过度的牵拉。5.腰部肌肉的力学性能肌肉是维持脊柱稳定所必须的，神经和肌肉的协调作用产生脊柱的活动，腹肌和腰肌可使腰椎的屈伸开始启动，随着屈曲即力矩的增加，骶棘肌活动加强，以控制这种活动。而髋部肌肉可有效地控制骨盆前倾。当腰椎完全屈曲时，骶棘肌不再发挥作用，被伸长而绷紧的后部韧带使向前的弯矩获得被动性牵引平衡。伸直时肌肉所作的向心性收缩功大于屈曲时肌肉所作的离心性收缩功。腰椎侧屈时骶棘肌及腹肌都产生动力，并由对侧肌肉加以调节，腰椎旋转动作由两侧的背肌和腹肌协同产生，旋转时臀中肌和阔筋膜张肌也有强烈的活动。腰椎前方有腹部屈肌群，后方有背伸肌群，一般情况下，背伸肌群的肌力大于腹屈肌群，只有二者保持一定的比例才能保持腰椎的生理曲度。背伸肌群随年龄的增长肌力逐渐下降。导致伸屈肌群之间比例失衡，腰段脊柱的肌源性稳定性下降。所以，中年以后，腰椎生理性前凸减小、变平，此时椎体前方负荷增加，椎体前缘骨质增生，而后方关节突关节张力增加，黄韧带肥厚，椎间盘受力不均，退变加速。第二节下背痛的临床特点一、软组织损伤类疾病（一）急性腰扭伤1．概述因劳动或运动时，腰部肌肉、筋膜和韧带承受超负荷活动引起不同程度的纤维断裂，出现一系列临床症状称为急性腰扭伤。2．临床特点临床上男性多见，有的伴有腰部断裂感或撕裂声，重者即可出现腰背疼痛而不能活动，也有当时症状不明显，但次晨因疼痛加剧而不能起床或活动。腰部可有压痛点，肌肉痉挛，脊柱可出现肌痉挛性侧凸，双下肢无神经阳性体征。X线可发现脊柱变直或保护性侧凸。（二）腰背肌筋膜炎1．概述腰肌筋膜炎，又称肌纤维组织炎，纤维肌痛综合征，是指因寒冷、潮湿、慢性劳损而使腰背部肌筋膜及肌组织发生水肿、渗出及纤维性变，而出现的一系列临床症状。腰背肌筋膜炎病因较多，但确切原因尚不清楚，一般认为与以下几种因素有关：损伤、寒冷与潮湿、感染、精神紧张、风湿症等。2．临床特点临床上病人常诉腰骶部酸痛、钝痛，休息时轻，劳累后重；晨起时重，经常改变体位时轻。阴雨天气潮湿环境或感受风寒，疼痛常常加重。不能坚持弯腰工作，症状重时可波及臀部及大腿后，久站后出现腰部下坠，无下肢放射痛。其压痛点常不局限，但找到压痛点常能提示受损部位或组织。下肢无神经受累的表现，直腿抬高试验阴性，X线平片大部分正常。（三）第三腰椎横突综合征1．概述在解剖上由于第三腰椎横突最长，而且是腰部受力中心，因此在其上所附着的韧带、肌肉、筋膜等最易受到损伤；又由于臀上皮神经来自腰1～3神经根，走行于各个横突的背面，可因局部肌肉的痉挛或横突的直接刺激，出现臀上皮神经痛。2．临床特点本病好发于从事体力劳动的青、壮年，常诉有轻重不等的腰部外伤史。主要症状为腰部疼痛，症状重者还有沿着大腿向下放射的疼痛，可至膝关节以上。在第三腰椎横突尖端有明显的局部压痛，定位固定，是本综合征的特点。行第三腰椎横突尖局部封闭后疼痛立即消失，是有价值的鉴别方法。（四）腰椎小关节滑膜嵌顿1．概述椎间小关节的作用是维持脊柱稳定和起一定范围的导向作用，而不是负重。当小关节因退变不光滑、肌肉疲劳及运动突然发生不协调时，可发生滑膜嵌顿，产生突发性腰痛。2．临床特点临床上多为青壮年，常在弯腰后突然直腰过程中发作腰部疼痛，多无剧烈外伤史，咳嗽震动都会使疼痛加重，无明显下肢放射性疼痛。为减少疼痛，患者腰椎可侧凸、椎旁肌痉挛，滑膜嵌顿后可通过脊神经后支反射性引起神经根疼痛。在L4～5或L5～S1棘突旁有明显压痛点，棘突偏歪及小关节压痛。直腿抬高试验可因骨盆旋转引起腰痛而受限，但加强试验多为阴性，双下肢运动感觉正常。X线腰椎正侧位片示腰椎生理曲度变直，或腰椎侧弯，腰椎间隙改变，腰椎轻度骨质增生，无腰椎后关节脱位及后关节间隙增宽现象。局部小关节囊经封闭止痛，可有助于与其他疾病鉴别。（五）骶髂关节功能紊乱1．概述骶髂关节功能紊乱又称骶髂关节半脱位，骶髂关节错动。单侧下肢受力如下楼梯、下公共汽车或一侧臀部（坐骨结节）着地，这种突然的外力作用，可引起骶骨沿髂骨的向下运动增加骨盆前旋，使关节囊前部受牵拉，引起疼痛。2．临床特点骶髂关节功能紊乱，轻者可自愈，重者可致关节韧带松弛，关节处于不稳定状态，当负重时关节错位加大，引起顽固性腰痛。疼痛部位主要是腰、臀及大腿前、后部。病人多表现患侧骶髂关节处疼痛，髂骨分离试验、Gasenslen试验多呈阳性表现。另外，骶髂关节半脱位病人，手法整修后疼痛立即减轻或消失，为最好的诊断依据。（六）棘上、棘间韧带损伤腰部韧带甚多，在临床上最易损伤的主要是棘