第十三章抗高血压药

第十三章抗高血压药•抗高血压药：凡能降低血压而用于高血压治疗的药物。•我国采用世界卫生组织统一判别标准(高血压诊断)：•收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg•根据病因高血压分为：•1.原发性高血压：病因不明，占高血压患者的95%以上。2.继发性高血压(又称症状性高血压)：有明确独立的病因,血压升高为某些疾病的部分症状，如肾性高血压、嗜铬细胞瘤等，约占高血压患者的5%以下。•高血压病的直接并发症有：脑血管意外肾衰竭、心力衰竭等高血压患者易并发冠心病。且这些并发症大多可致死或致残。抗高血压新药开发研究发展方向：高效、长效、高选择性、多器官保护和低副作用。形成动脉血压的基本因素：1.心输出量受心脏功能、回心血量和血容量的影响；2.外周血管阻力主要受小动脉紧张度的影响。交感神经系统和肾素-血管紧张素系统调节着上述两种因素，使血压维持在一定的范围内。根据药物主要的作用部位和作用机制，抗高血压药物分为以下几类：一、影响肾素-血管紧张素系统的药物1.血管紧张素I转化酶（ACE）抑制剂•如：卡托普利、依那普利、赖诺普利等2.血管紧张素II受体阻断药：如：氯沙坦等二、利尿药：如：氢氯噻嗪等三、肾上腺素受体阻断药2)α受体阻断药，如：哌唑嗪、特拉唑嗪等3)β受体阻断药，如：普萘洛尔等4)α和β受体阻断药，如：拉贝洛尔等四、钙拮抗药：如：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等五、交感神经系统抑制药1.影响交感神经中枢的降压药，如：可乐定、莫索尼定等2.神经节阻断药，如：樟磺咪芬等六、血管扩张药：如：肼屈嗪、硝普钠等•国内外应用广泛或称为第一线抗高血压药物：（为常用抗高血压药）利尿药、钙通道阻滞药、β受体阻断药、血管紧张素转化酶I抑制药血管紧张素II受体阻断药（新药）一、血管紧张素I转化酶抑制药血管紧张素I转化酶抑制药的降压机制：抑制血管紧张素I转化酶,减少血管紧张素II(AngII)生成，减少醛固酮的分泌；血管紧张素I转化酶水解缓激肽，抑制血管紧张素I转化酶，减少缓激肽的水解,扩张血管。药物具有良好的降压效果，对高血压患者的并发症及一些伴发疾病具有良好影响。该类药物作为糖尿病、左心室肥厚、左心功能障碍及急性心肌梗死的高血压患者的首选药物。•卡托普利(captopril,开搏通）[作用]•具有轻至中等强度的降压作用，可舒张血管，降低血压。•卡托普利降压特点：1.降低肾血管阻力，降压时，肾血流量不减少，反而增加；2.不易引起直立性低血压；[临床应用]用于原发性及肾性高血压；尤其适用于伴有慢性心功能不全、左室肥大、糖尿病性肾病等高血压的首选药。[不良反应及用药监护]�低血压，与开始用药剂量过大有关；‚妊娠及哺乳患者禁用；ƒ可有刺激性干咳，应预先告知患者；„肾功能不全者慎用。…偶见变态反应：血管神经性水肿†久用可见味觉，嗅觉缺失，脱发等缺锌症状。（二）、血管紧张素II受体(AT1受体)阻断药氯沙坦1.舒张血管作用强大、持久。2.降压时增加肾血流量和肾小球过滤，逆转心室的重构现象。3.其降压机制为：直接阻断血管紧张素II的AT1受体。4.对肾脏有促进尿酸排泄的作用。该药不良反应较少，主要有眩晕、高血钾。无刺激性干咳。禁用于孕妇及哺乳妇女。氢氯噻嗪v氢氯噻嗪：利尿降压药中最常用的药物。[作用]降压作用：缓慢、温和、持久。用药初期的降压作用与排钠利尿、减少血容量有关；用药后期出现的降压作用是由于排钠使血管平滑肌细胞内的Na+浓度降低，血管平滑肌细胞内的Na+与血液中的Ca2+交换减少，细胞内Ca2+浓度降低，导致外周血管扩张。[临床应用]为基础降压药。可单独应用治疗轻度高血压，也可与其他抗高血压药合用治疗中、重高血压。•应用时，限制钠盐的摄入。[不良反应]•长期大量应用可引起低血钾、高尿酸血症、高血糖、血浆胆固醇升高等。三、肾上腺素受体阻断药•（一）α受体阻断药，如：哌唑嗪[作用]阻断血管壁上的α1受体，扩张小动脉及小静脉，以扩张小动脉为主，对立位及卧位血压均有降压作用。降压时不增加心率，对肾血流量及肾小球滤过率无名显影响。长期应用有调血脂作用，降低血浆三酰甘油、总胆固醇、LDL，升高HDL。[临床应用]•适用于各型高血压。可合用利尿药及β受体阻断药增加疗效。[不良反应及用药监护]•主要是“首剂现象”。首剂现象：首次用药后可出现直立性低血压、心悸、晕厥等。首次剂量减为0.5mg，卧位或睡前服用,可避免首剂现象发生。•尚有口干、眩晕、鼻塞等不良反应。（二）、β受体阻断药•普萘洛尔•为非选择性β受体阻滞剂，无内在活性，作用广泛[作用]•降压作用缓慢，口服用药1~2周内收缩压及舒张压逐渐下降。主要降压机制：1)阻断心脏β1受体，心肌收缩力减弱，心排出量减少。2)阻断肾小球旁器β1受体，减少肾素分泌，阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致血管张力降低，血容量减少。[临床应用]用于轻、中度高血压。适用于伴有心排量增加及肾素活性偏高的高血压患者，尤其适用于心率快的中青年高血压患者及伴有心绞痛的患者。与利尿药或血管扩张药合用效果更明显。[不良反应及用药监护]1.常见不良反应有心率减慢，房室传导减弱，心肌收缩力降低或诱发哮喘。临床剂量个体差异大。2.对长期服用此药病人，应嘱咐其不能随意骤然停药，漏服，否则有可能引起血压升高或心肌梗死。3.用药过程中应注意监测心率、血压、心电图等。4.劝告病人服用本药应戒烟，以免降低药效。四、钙通道阻滞药钙通道阻滞药通过减少细胞内钙离子含量而松弛血管平滑肌，进而降低血压。代表药物：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平[作用]降压作用迅速、稳定。钙通道阻滞药通过抑制血管平滑肌细胞的钙内流，扩张动脉和静脉血管，以扩张动脉血管为主，降低血压。硝苯地平降压作用较强，目前多推荐使用缓释片剂。氨氯地平为长效的降压药。[临床应用]可用于中、重高血压患者。•可单独应用，也可与β受体阻断药、利尿药、血管紧张素I转化酶抑制药联合应用。[不良反应]•常见不良反应为颜面潮红、踝部水肿、头痛，恶心等。严重不良反应有心率减慢，房室传导减慢，心肌收缩力减弱。•应用硝苯地平时可见血压聚降。五、交感神经系统抑制药可乐定一、中枢性降压药[作用]降压作用中等偏强。口服给药后，可降低外周血管阻力，并伴有心率减慢、心排出量减少。静脉给药时，先出现短暂的血压升高，继而出现持久的血压下降，高血压危象时慎用。中枢降压机制为激动中枢延脑孤束核次一级神经元突触后膜上的α2受体，使外周交感神经活性降低；外周降压机制为激动外周交感神经突触前膜α2受体，增强负反馈，抑制NA的释放；以中枢降压作用为主。[临床应用]•适用于中度高血压。•本药降压时肾血流量、肾小球滤过率不受影响。•适合伴有溃疡的高血压患者。[不良反应]•有嗜睡、口干等不良反应，久用可致水钠潴留，常与利尿药合用。•突然停药，因受体的向下调节，引起交感神经亢进，出现头痛、出汗、心悸和血压突然升高，可用α受体阻断药酚妥拉明对抗。五、神经节阻断药樟磺咪芬美卡拉明阻断神经节N1受体，同时阻断交感神经及副交感神经。降压作用迅速、显著。副作用多，仅用于高血压危象及其他药物控制无效的重度高血压患者。阻断神经节N1受体，同时阻断交感神经及副交感神经。降压作用迅速、显著。副作用多，仅用于高血压危象及其他药物控制无效的重度高血压患者。（三）去甲肾上腺素能神经末梢阻断药v去甲肾上腺素能神经末梢阻断药主要通过影响儿茶酚胺的贮存及释放产生降压作用。•利血平不良反应较多，目前已不单独使用。•胍乙啶主要用于重症高血压。六、扩张血管药硝普钠[作用]•口服不吸收，静脉滴注，起效快、作用强、维持时间短。•直接作用于血管平滑肌，为均衡性扩血管药物。•扩张小静脉及小动脉，减轻心脏前、后负荷，利于心脏功能的改善。[临床应用]•主要用于高血压危象，也可用于急、慢性心功能不全。[不良反应及用药监护]•给药速度过快，使血压过度下降，易引起呕吐、头痛、心悸、出汗等；•久用可引起氰化物蓄积中毒，甲状腺功能低下。•慎用：肝、肾功能不全及甲状腺功能低下者。•药物对光敏感，应现配现用，静脉滴注时应避光。吲哒帕胺•利尿作用弱，扩张血管作用强，•适用于1.2级高血压、伴有浮肿者更适宜。抗高血压药的用药原则1.有效治疗与终生治疗2.平稳降压3.保护靶器官4.联合用药