第十三章胆道疾病病人的护理

1第十三章胆道疾病病人的护理第一节解剖生理概要【胆道系统的解剖】胆道系统包括肝内和肝外胆管、胆囊及Oddi括约肌。可分为肝内和肝外两大胆道系统。1．肝内胆管起始于肝内毛细胆管，汇集成小叶间胆管、肝段、肝叶胆管和肝内左右肝管2．肝外胆管包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。（1）左右肝管和肝总管肝内左右肝管出肝后形成肝外左右肝管，两者在肝门下方汇合成肝总管，与胆囊管汇合形成胆总管。（2）胆总管长约7～9cm，直径0.6～0.8cm。约80%～85%人的胆总管下端与主胰管在十二指肠壁内汇合成一共同通道，并膨大形成壶腹，称为乏特（Vater）壶腹。其周围有Oddi括约肌围绕，具有调节和控制胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液返流的作用（3）胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内，外观呈梨形，胆囊颈上部呈囊性膨大，称Hartmann袋，是胆囊结石易嵌顿的部位。（4）胆囊管由肝总管、胆囊管与肝脏下缘构成的三角区称为胆囊三角（Calot三角），其中有胆囊动脉、副右肝管等穿行，是手术时易误伤的部位。【胆道系统的生理功能】胆道系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能。1、胆汁的生成、分泌和代谢（1）胆汁的生成和成分肝细胞、胆管每日分泌胆汁约为800～1200ml。以肝细胞分泌为主。（2）胆汁的生理功能包括①乳化脂肪；②协助脂溶性维生素的A、D、E、K的吸收：③抑制肠内致病菌生长和内毒素形成；④刺激小肠和结肠蠕动；⑤中和胃酸等。（二）胆囊的生理功能1．浓缩和储存胆汁由肝细胞和胆管分泌的胆汁部分直接进入肠道，绝大部分进入胆囊。胆囊粘膜有很强的选择性吸收胆汁中的水和2电解质功能，胆汁中90%的水分被胆囊吸收后，能使胆汁浓缩5~10倍并储存于胆囊。2．排出胆汁随进食而持续进行，每次排胆汁的时间长短和量与进食的食物种类和量有关，并受体液因素和神经系统的调节。3．分泌功能胆囊粘膜可分泌粘液性物质，约20ml/h。主要作用是保护胆囊粘膜不受胆汁侵蚀；润滑胆囊粘膜，以利胆汁的排出。第二节胆道疾病的特殊检查及护理（一）影像学检查1．B型超声波检查在胆囊结石、胆囊炎、胆道肿瘤、胆道蛔虫、胆道畸形及黄疸的鉴别诊断中有重要的价值，是诊断胆道疾病的首选方法。检查胆囊时，需空腹8小时以上，前一天晚餐宜进清淡素食。超声检查应在钡餐造影和内镜检查之前或钡餐检查3日之后进行，以免影响检查效果。肠道气体过多者，事先可服缓泻剂或灌肠排便后再检查以减少气体干扰。小儿或不合作者可给予安眠药后在睡眠状态下检查。指导病人严格按照预约单上的要求进行检查前准备。检查时常规取仰卧位。左侧卧位有利于显示胆囊颈及肝外胆管；半坐位用于胆囊位置较高者。2．放射学检查（1）腹部X线平片：15%的胆囊结石可在腹部平片上显影。因其显示率较低，一般不作为常规检查手段。（2）口服法胆囊造影（oralcholecystography，OC）：口服碘番酸经肠道吸收后进入肝脏并随胆汁排入胆囊，含有造影剂的胆汁浓缩后使胆囊在X下显影；脂肪餐后可观察胆囊的收缩情况。由于该检查结果受多种因素影响，故近年来已逐渐被超声波检查所替代。1）目的：检查胆囊有无结石、肿瘤或息肉等；观察有无胆囊、胆道形态和功能的变化。2）适应证：慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、胆囊肿瘤。3）病人准备：造影前2～3天少食产气食物。造影前一日午餐进高脂肪餐，以排空胆囊内胆汁，晚餐以无脂饮食为宜。造影前一日晚38时起服碘番酸片1片（0.5g），以后每隔5分钟服1片，共服6片。服药后除可少量饮水外予以禁食。检查当日禁早餐，清晨最好能排便，以免粪便阴影干扰胆囊的显示。4）操作及配合：向病人解释检查方法及目的，以减轻其紧张、焦虑。服造影剂后12小时开始摄第一片，观察胆囊显影情况，14小时后摄第二片，观察胆汁浓缩情况。随后吃两个油煎蛋（脂肪餐），餐后30～60分钟摄第三片，观察胆囊收缩功能。若第二片不显影，则不必吃脂肪餐和再摄片。5）注意事项：急性胆囊炎、严重肝功能损害者禁用该方法。准备及检查过程中禁服泻剂，以免妨碍造影剂的吸收和显影。（3）静脉法胆道造影（intravenouscholangiography，IVC）：造影剂经静脉输入体内后随肝脏分泌的胆汁排入胆道，可使胆道在X线下显影。该方法可受多种因素影响而显影率较低，故现已基本被核素胆道造影、内镜逆行胰胆管造影、经皮肝穿刺胆管造影等方法所取代。1）目的：检查胆道系统有无结石、蛔虫、肿瘤、梗阻等；亦可检查胆囊、胆道形态和功能变化。2）适应证：胆管疾病，如结石、肿瘤、蛔虫、狭窄和畸形；胆囊疾病口服胆囊造影失败者；胆囊已切除者。3）病人准备：检查前少进产气食物，前一日午餐进脂肪餐（胆囊已切除者进普食）；检查前晚服缓剂泻，如番泻叶或蓖麻油；检查当日晨禁食。检查前作碘过敏试验：将1ml造影剂胆影葡胺经静脉缓慢注射，观察10～15分钟，注意有无过敏或头痛现象。4）操作及配合：碘过敏试验为阴性者，将造影剂，30%胆影葡胺20ml于10分钟内均匀、缓慢经静脉注射完。病人取俯卧位，右侧稍高或仰卧位左侧稍抬高，于注射后20、40、60、120分钟分别拍片。若观察胆囊排泄情况，可在显影后进食脂肪餐，餐后30～60分钟拍片。5）注意事项：该方法对造影剂过敏、急性胆囊炎、严重肝功能损害、甲状腺机能亢进者禁忌。造影失败者可改作静脉滴注胆道造影检查。（4）经皮肝穿剌胆管造影（percutaneoustranshepatic4cholangiography，PTC）：在X线透视或B超引导下，利用特制穿刺针经皮肤经肝穿剌将造影剂直接注入肝内胆管，显示整个胆道系统，该法为有创检查，有发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症的可能，故术前应作充分的检查和准备，术后注意观察并发症的发生。1）目的：了解胆道梗阻情况及病变部位，必要时可行置管引流。2）适应证：①原因不明的梗阻性黄疸而ERCP失败者。②术后黄疸，疑有残余结石或胆管狭窄者。③B超提示有肝内胆管扩张者。3）病人准备：①术前检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间。②有出血倾向者，注射维生素Ｋ１，待出血倾向纠正后再检查。③30%泛影葡胺1ml作碘过敏试验。④作普鲁卡因过敏试验。⑤检查前3天全身应用抗生素。⑥术前晚服缓泻剂，术晨禁食。5）注意事项：①经肋间穿刺时病人取仰卧位，经腹膜外肝穿剌时取俯卧位；②嘱病人在穿剌过程中平稳呼吸，避免憋气或作深呼吸。③术后平卧4～6小时，每小时测血压、脉搏1次，共6次，或至平稳为止。密切观察腹部情况，注意有无出血。有引流者注意观察引流是否通畅，有无胆道出血，必要时用生理盐水冲洗。遵医嘱应用抗生素及止血药。出凝血时间异常、碘过敏、心功能不全、急性胆道感染者禁忌作此检查。（5）内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangio-pancreatography，ERCP）1）目的：诊断胆道及胰腺疾病，取活体组织、收集十二指肠液、胆汁和胰液作理化及细胞学检查、取除胆道结石。2）适应证：①胆道疾病伴有黄疸。②疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤。③胆胰先天性异常。④可经内镜治疗的胆管及胰腺疾病，如Oddi括约肌切开术等。3）病人准备：基本同其他纤维内镜检查前的准备，包括检查前15分钟常规注射安定5～10mg，东莨菪碱20mg。4）注意事项：急性胰腺炎、碘过敏者禁忌作此检查。病人于造影后2小时方可进食。造影过程中发现特殊情况者，应留观并作相应处理。由于该方法可能诱发急性胰腺炎和胆管炎等并发症，故造影后51～3小时及第二日晨各测血淀粉酶1次，并观察体温，白细胞计数和分类，若有异常应及时处理。可遵医嘱预防性应用抗生素。（6）术中及术后胆管造影：胆道手术时，可经胆囊管插管至胆总管作胆道造影。术后拔除T管前，应常规行T管造影。1）目的：检查胆道有无残余结石、狭窄、异物，了解胆总管下端或胆肠吻合口通畅与否。2）适应证：疑有胆道残余结石、狭窄或异物；胆总管切开留置T管者。3）病人准备：向病人解释检查的必要性，以取得合作。一般术后造影检查在术后2周左右进行。嘱病人检查前排便，必要时灌肠排便，检查前禁食一餐。4）操作及配合：术后造影病人取仰卧位，左侧抬高约15°。腹壁T形管局部常规消毒。经T形管抽出一定量胆汁，以排出空气，将事先抽好20ml造影剂（泛影葡胺）的注射器接上T管，任其自行流入胆道。注入造影剂后立即摄片。造影完毕，尽量抽出造影剂，T形管接引流袋，以引流剩余造影剂。5）注意事项：造影时切忌注入空气，以免将气泡误诊为阴性结石。因造影剂刺激胆道或逆流，可加重胆道感染，造影后出现高热、黄疸时，除注意保持引流通畅外，可遵医嘱给抗生素治疗。（7）电子计算机体层扫描（computedtomography，CT）、磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）：能清晰地显示肝、胆、胰的形态和结构，其内结石、肿瘤或梗阻的情况。属于无创伤、准确性较高的检查。但对某些胆道疾病的诊断准确率并不比B超高，故不作为常规的检查手段，而主要用于B超诊断不清，疑有肿瘤的病人。检查前向病人解释检查的目的及注意事项，以取得合作。CT检查前两天开始进少渣、产气少的食物以减少肠道内气体的产生。检查前一日作碘过敏试验，4小时内禁食。近期内曾行钡剂检查者，应在钡剂排尽后再作CT检查，以防高密度钡剂形成大量伪影。训练病人在平静呼吸下屏气。如作腹部检查，于检查前30分钟口服1.5%～3%泛影葡胺溶液500～800ml，临检查前再口服200ml，使造影剂充盈胃及6中上段小肠。备好急救器械及药品，以防注射造影剂引起的反应及休克。MRI检查前应预先向病人解释检查过程中的一些现象，如梯度场启动会有噪声，使病人有心理准备。询问病人是否有心脏起搏器、神经刺激器、人工心脏瓣膜、眼球异物、动脉瘤夹及金属节育环等，伴有此类物品者不可作此检查。检查前取下病人身上的一切金属物品，如假牙、发卡、戒指、耳环、钥匙、钢笔、手表、硬币等，以免造成金属伪影，影响成像质量。信用卡、磁盘、磁带也应取除，否则可发生去磁损坏。幼儿、烦躁不安及幽闭恐惧症病人在检查前可给予镇静剂，如水合氯醛、安定等。（8）核素扫描检查：为无创检查，辐射剂量小，对病人无损害。系将示踪剂99m锝标记的二乙基亚氨二醋酸（99mTc-EHIDA）经静脉注射，示踪迹经肝脏分泌、随胆汁进入胆道，用γ相机或单光子束发射计算机断层扫描仪连续摄影，作动态观察。适用于肝内外胆管及肝脏病变的检查，如肝内胆管结石、急慢性胆囊炎、胆道畸形、胆道术后观察以及黄疸的鉴别诊断。注意检查胆囊时，无需完全禁食，可进少量素食早餐，但不宜进高脂肪餐；拟诊急性胆囊炎者，应禁食2小时以上再检查。必要时检查前作清洁灌肠。正常情况下，胆道和胆囊多在15～30分钟内显影，最长不应超过60分钟。胆道梗阻时显像时间延迟和延长。胆囊不显像者，不再行脂肪餐试验。（二）其他检查纤维胆道镜检查（fibro-choledochoscopeexamination）用于协助诊断和治疗胆道结石，了解胆道有无狭窄、畸形、肿瘤、蛔虫等。1．术中胆道镜（intraoperativecholedochoscopy，IOC）术中经胆总管切口直接放入胆道镜进行检查和治疗。适应证:①术前胆道疾病诊断不明。②术中发现与术前诊断不符。③胆囊造瘘取石术后及腹腔镜取石术后。操作中应随时注意吸引溢出的胆汁及腹腔内渗出液。检查顺序为先肝内胆管，后肝外胆管。2．术后胆道镜（postoperativecholedochoscopy，POC）适用于：①胆道术后疑有残余结石、胆道蛔虫、狭窄、肿瘤等；②胆道出血。术后单纯胆道镜检查应于术后4周、胆道镜取石于术后6周方7可开始。病人取仰卧位，拔除T管后立即从窦道插入胆道镜。边进边观察，检查顺序为先肝外胆管后肝内胆管。检查后应注意观察病人有无发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等并发症。严重心功能不全、严重胆道感染、有出血倾向者禁忌作此检查。第三节胆石病和胆道感染一、概述胆石病（cholelithiasis）指发生在胆囊和胆管的结石。是我国的常见病、多发病。自然人群中的发病率达10％左