第十九章口腔颌面部其他组织来源的肿瘤和瘤样病变

1第十九章口腔颌面部其他组织来源的肿瘤和瘤样病变口腔颌面部肿瘤除牙源性和涎腺肿瘤外，尚存在各种其他组织发生的肿瘤。本章仅就口腔多发并具有一定特征的肿瘤分良性（包括瘤样病变）和恶性两节叙述。肿瘤或新生物是指一种异常的组织肿块，其生长超过正常组织并与之不协调，而且当诱发的刺激因素停止后，仍然继续其过度的生长。瘤样病变是指具有肿瘤的某些特征，但其本质是炎症或增生性疾病。对口腔瘤样病变的认识，不仅需要组织学诊断，也须熟知其临床表现和生物学行为。许多瘤样病变与刺激因素有关，深知消除刺激因素的重要，有助于防止切除后的复发。第一节良性肿瘤和瘤样病变一、乳头状瘤乳头状瘤（papillomas）是一组局部上皮呈外生性和息肉样增生形成的疣状或菜花状外观的肿物，但不包括纤维上皮增生。乳头状瘤较常见，其发病率约为0.1％～0.5％。有些乳头状瘤由人类乳头瘤病毒感染引起，广泛的多发乳头瘤或弥散的乳头瘤样改变提示人类乳头瘤病毒感染的可能。组织学上乳头状瘤应与纤维上皮增生、纤维上皮息肉、纤维性龈瘤和与真菌感染或义齿有关的纤维增生相鉴别。这些病变以纤维成分为主，无病毒感染。乳头状瘤主要包含以下三种：（一）鳞状细胞乳头状瘤和寻常疣鳞状细胞乳头状瘤和寻常疣（squamouscellpapillomaandverrucavulgaris）是一种口腔上皮的疣状、局灶性的良性增生。任何年龄均可发病，儿童和20～50岁者常见。男女比例相当。部分病例人类乳突瘤病毒感染，其病损是尖锐湿疣的口内病变，可检测到人类乳头瘤病毒2、4、6、7、10、40亚型。超微结构和免疫细胞化学证实人类乳头瘤病毒体的出现，提示此疾病有活跃的病毒复制过程。病毒主要是水平传播或通过自身接种。儿童一般在口腔前部发病，感染源来自于皮肤的寻常疣，尤其在手指，传染性弱。其他的鳞状上皮乳头状瘤的病因不清。聚合酶链反应可以检测到人类乳头瘤病毒序列，但其意义不清。口腔任何部位均可发病，最常见的部位是腭、唇、舌和牙龈黏膜。鳞状细胞乳头瘤质软、有蒂、呈从状的指状突，或为无蒂的园顶样病损，表面呈结节、乳2头状或疣状。表面可以是白色或正常黏膜角化颜色。通常为单发，相当多的情况下多发，尤其是儿童的寻常疣。在几个月内生长迅速，最大直径约6mm，然后维持在一定的大小。病变为外生性，增生的复层鳞状上皮呈指状突起，其中心为血管结缔组织支持。上皮表层通常有不全角化或正角化，也可能无角化。（二）尖锐湿疣尖锐湿疣（condylomaacuminatum）亦称性病性疣（venerealwart）或性病性湿疣（venerealcondyloma），口腔的尖锐湿疣是肛门与生殖器部位尖锐湿疣的口腔表现。通常为6、11、16、18型人类乳头瘤病毒感染。一般为垂直传播，或者是从生殖器病损自身接种。组织学表现不能明确提示生殖器来源。口腔任何部位均可感染，多数病损起源于口腔前部的唇黏膜、舌和腭部。20～50岁之间易发，青少年和青年为高发人群。无痛、圆形、外生性的结节，直径15mm，较鳞状细胞乳头状瘤和寻常疣大。基部宽、结节状或桑葚状、表面粉红色，或近似正常黏膜颜色。可以是多发，常呈串珠状。与鳞状细胞乳头瘤相似，但上皮增生呈短钝的叶状，长度一致，表面光滑、结节、扁平或圆形。缺乏角蛋白或角蛋白较少，偶见中等程度的角蛋白，临床表现为白色。在皱褶、突起或裂隙之间衬有上皮，与基底部紧密连接，在角化病损中充满角质物。如前所述的凹空细胞团较鳞状细胞乳头状瘤更常见，通常是一个明显的特征。与鳞状乳头状瘤不同的是，钉突呈球根样、较短，钉突的长度均等，并不向内弯曲。（三）免疫缺陷患者的乳头瘤和乳头瘤病免疫缺陷患者的乳头瘤和乳头瘤病（papillomaandpapillommatosisinimmunodeficiency）是人类乳头瘤病毒引起的红色病损，尤其在人类免疫缺陷病毒感染的患者更明显。病损可能更大、多发，并可多个病损相互融合。偶尔，整个黏膜呈乳头状，有些表现不易确定。罕见的人类乳头瘤病毒亚型和多种人类乳头瘤病毒亚型在免疫缺陷患者中常见。有的人类免疫缺陷病毒感染的患者上皮有异常增生，具有不确定的恶变潜能。二、乳头状增生乳头状增生（papilliferoushyperplasia）患者常有不良修复义齿和口腔卫生差等情况。最常见于腭部，病损为多发、柔软、小（直径2－4mm）、无蒂的3乳头状突起。乳头表面覆盖复层鳞状上皮，上皮表层为不全角化或正角化。乳头中心为结缔组织，并可见较多的炎症细胞浸润。领近小涎腺常呈慢性涎腺炎，可见导管、腺泡上皮发生鳞状化生。此类病变可能由病毒或念珠菌感染所致。治疗上，首先应除去不良修复义齿，改善口腔卫生，仍不消退者可考虑外科手术切除。三、纤维上皮息肉纤维上皮息肉（fibro-epithelialpolyp）是一种常见病损，发生于各年龄组。病损多发生于颊部，特别是沿咬合线处，以及唇、舌等部位。【临床表现】本病为坚实、粉红色、无痛、有蒂或无蒂性息肉样肿物。大小不等，直径几毫米至几厘米。当病损发生在腭部义齿下方时，病损变扁呈分叶状常称为分叶状纤维瘤（leaf-fibroma）。病损形成之后，肿物可以维持多年无明显增大。轻微创伤可能是始发因素，表面之白色为摩擦性过度角化所致。溃疡少见。【病理变化】病变由致密、相对无血管和少细胞的纤维组织构成，类似一种瘢痕。粗大胶原纤维束的交错排列是其明显特点并且与邻近正常组织之间无明显分界，因此可与真性纤维瘤相区别。成纤维细胞少，呈卵圆形或多边形。偶见多核型成纤维细胞。表面覆盖一层复层鳞状上皮。通常无炎症细胞浸润。本病性质上是一种修复性瘢痕组织的过度增生。四、血管瘤血管瘤（hemangioma）是一种分化较成熟的血管构成的血管畸形或良性肿瘤，属口腔颌面部常见的良性病变。据国内七所口腔医学院病理统计，约占口腔颌面部肿瘤的14％。国际脉管病研究学会（InternationalSocietyforStudyofVascularAnomalies,ISSVA）将传统的良性脉管病变分为血管瘤和脉管畸形两大类。然而这种良性血管性病变无论发生在什么部位，经常难以判断其是畸形、真性的肿瘤还是反应性病变。同样将血管内皮和淋巴管内皮加以可靠的区分十分困难，两者在功能和胚胎发生上可能有密切关系。血管瘤好发于面颈部皮肤、唇、舌、颊、龈和腭等处。深部肌及颌骨内者较少见。多发于婴儿和儿童。女性稍多见。临床上，除幼年性血管瘤可自发性消退外，大多数血管瘤如不治疗，可持续存在。参照WHO（2002）软组织肿瘤和WHO（2005）皮肤肿瘤病理和遗传学分类，根据血管瘤的临床表现、血管口径大小及4结构特点，口腔颌面部血管瘤通常有如下几种。（一）毛细血管瘤毛细血管瘤（capillaryhemangioma）是血管瘤的最常见类型，女性较男性多见。可见于身体任何部位，常见于皮肤、皮下和口腔黏膜。大多位于真皮或黏膜固有层以及皮下组织。大小不等，直径从数毫米到2～3cm。镜下见肿物无包膜，由无数密集的分化成熟的毛细血管组成。管壁菲薄，有一层内皮细胞和基底膜，其外侧无平滑肌细胞。血管腔内可见红细胞，血管之间有少量的纤维性间质。病程较长者，间质可呈明显的纤维化甚至玻璃样变。（二）婴儿血管瘤婴儿血管瘤（hemangiomaofinfancy）曾称幼年性血管瘤（juvenlehemangioma）、婴儿期血管瘤（infantilehemangioma），是毛细血管瘤的不成熟型，特征为围生期或先天发病，在第一年迅速增生，之后自行消退。主要见于婴儿，通常累及头颈部皮肤和皮下组织。多为单发，约1/5的病例为多发性。增生期病变显示实性褐色小叶，界限清楚，但是没有包膜。镜下表现为内皮和血管周细胞组成的细胞团块，细胞含有丰富的胞浆和增大的细胞核，两种细胞共同形成具有小圆腺腔的毛细血管，具有多层基底膜和较多的肥大细胞。毛细血管似小叶状排列，由纤细的纤维性间隔或正常组织分隔。核分裂象多见，有丰富的动静脉血供。衰退期内皮细胞和血管周细胞变扁，管腔增大，核分裂象消失，毛细血管逐渐消失被疏松结缔组织取代。末期病变常显示孤立的血管残影，由增厚的无细胞基底膜环组成，含有凋亡碎片。（三）海绵状血管瘤海绵状血管瘤（cavernoushemangioma），用来专指静脉异常，曾被误认为肿瘤，而事实上是血管畸形。由生长缓慢的、血流动力学不活跃的血管畸形组成，在出生时出现，一生中缓慢进展。好发年龄和部位与毛细血管瘤相似，但较毛细血管瘤少见。瘤体较大，境界欠清，常常累及深部组织，触之柔软，可被压缩，有时可扪及静脉石。镜下由多量薄壁血管构成，血管腔大小悬殊，不规则。管腔相互吻合，腔内充满血液。管壁内衬一层扁平的内皮细胞，管壁外一般无平滑肌纤维。血管内可以见到血栓形成，并可进一步机化和（或）钙化。（四）分叶状毛细胞血管瘤分叶状毛细胞血管瘤（lobularcapillaryhemangioma）亦称化脓性肉芽肿(pyogenicgranuloma)，是生长迅速的外生性病变。多认为是一种增生性而不是肿瘤性病变。常发生于皮肤或口腔粘膜，以牙龈、5口唇、面部多见。好发于儿童和青年，男性发病远超过女性。肉芽肿性牙龈瘤是发生于妊娠期的牙龈病变，等同于化脓性肉芽肿。早期病变与肉芽组织相似，许多毛细血管和小静脉呈放射状排列在皮肤表面，常有糜烂并被覆结痂，间质水肿伴有混合性炎症细胞浸润。发育完全的化脓性肉芽肿呈息肉状，显示分叶状形态，由纤维性间隔分割病变，因此有学者将这一阶段的病变称为分叶状毛细血管瘤。每个小叶由被覆肥硕内皮细胞的毛细血管和小静脉组成。在这一阶段，多数病变的上皮重新覆盖，表皮形成围领状，周围有增生的皮肤附属器上皮，部分包绕病变。炎症细胞浸润稀少，间质水肿消失。晚期纤维组织不断增加，纤维性间质增宽，毛细血管小叶变小，最终发展成纤维瘤。（五）动静脉性血管瘤动静脉性血管瘤（arteriovenoushemangioma）是界限清楚的血管增生又称动静脉畸形，是一种非肿瘤性血管病变，以存在动静脉分流为特征。分为深在型和皮肤型两种亚型，深在型动静脉血管瘤不常见，累及儿童和年轻人。当病变累及多处组织时称为血管瘤病。主要见于头颈部，其次为肢体。病变表现为红色、紫色、皮肤色无症状丘疹，大小0.5～1cm，通常为孤立性，界限欠清，含有数量不等的大、小血管，多数有扩张。病变高起呈念珠状，有搏动感。血管造影显示常伴有不同程度的动静脉分流。肿瘤主要由厚壁血管组成，被覆单层内皮细胞。与厚壁血管混和的有薄壁扩张血管和不等量的黏液。尽管厚壁血管类似动脉，但缺少发育良好的内弹力膜，更可能时扩张的静脉。大约1/4的病例可以确定有动静脉分流，连续切片可见螺旋状上升的肌性小动脉。五、牙龈瘤牙龈瘤（epulis）一词来源于希腊文，原意为“龈上包块（onthegum）”。目前在应用“牙龈瘤”这一名称时，至少有两种意见：①牙龈瘤为龈上包块，是一种临床名称，没有组织病理或病变性质的内涵。②目前较多学者认为牙龈瘤是指牙龈局限性慢性炎性增生，少见的新生儿龈瘤除外。本书采用第二种见解。牙龈瘤临床表现为牙龈局限性龈肿大，常发生于牙间组织。创伤和慢性刺激，特别是龈下菌斑和结石是牙龈瘤的主要病因。患者中女性较男性多见，血管性龈瘤女性常见。约80％病例的部位在前牙区，50％以上病例在尖牙区，但上颌与下颌之间无明显差异。牙龈瘤术后有复发倾向。据统计，纤维性龈瘤的复发率为14％，血管性龈瘤为6％，巨细胞性龈瘤的复发率为17％。统计学上，组织学特6点与复发之间无明显相关关系。大部分病例中，复发的主要原因是局部菌斑和结石除去不全和（或）手术切除不完全。据国内学者研究，牙龈瘤在组织病理学上，可分为四型，即肉芽肿性龈瘤、纤维性龈瘤，血管性龈瘤和巨细胞龈瘤。也有学者认为，肉芽肿性和血管性龈瘤在组织学上非常相似，难以区分，因此常合并为一种类型，称为血管性龈瘤。（一）血管性龈瘤血管性龈瘤（vascularepulis）可以是化脓性肉芽肿（pyogenicgranuloma）或妊娠性牙龈瘤（pregnancyepulis）。病损表现为质软、紫红色包块，常伴有溃疡和出血。出血可以是自发