第十九章病情观察和危重症的抢救护理

第十九章病情观察和危重症的抢救护理1.病情观察的方法及观察内容，常用抢救技术的具体操作方法、注意事项。2、操作技术：氧气吸入术（鼻导管法、鼻塞法、漏斗法、氧气枕法、头罩式给氧法、氧气帐法等）、吸痰术、洗胃术（口服催吐法、漏斗胃管洗胃法、电动吸引器洗胃法、自动洗胃机洗胃法、注洗器洗胃法），人工呼吸器的使用技术。第一节病情的观察一、病情观察的方法病情观察是医务人员通过视、触、嗅、听等方法及医疗仪器设备来获得病人资料的过二、病情观察的内容（一）一般情况的观察1、发育和营养2、表情与面容3、姿势与体位4、皮肤与粘膜5、呕吐物与排泄物（二）生命体征的观察（三）意识的观察根据意识障碍的程度可分为：1、嗜睡2、意识模糊3、昏睡4、昏迷（四）瞳孔的观察瞳孔的变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。瞳孔直径小于2mm称瞳孔缩小，小于1mm为针尖样瞳孔，瞳孔缩小见于有机磷、吗啡、氯丙嗪等药物中毒，3.单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝的发生。4.瞳孔直径大于5mm称瞳孔扩大，见于阿托品药物反应、颅内压增高、濒死状态、双侧小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝等。两侧瞳孔不等大，见于脑外伤、脑肿瘤等。（五）心理状态的观察心理状态的观察包括病人的语言与非语言行为情感反应，对疾病的认识，价值观、信念等。危重病人的情感反应常见焦虑、恐惧与忧郁。第二节危重症的抢救护理一、抢救室工作的组织管理及抢救室的设备（一）抢救室工作的组织管理1、立即指定抢救负责人，组成抢救小组。2、即刻制定抢救方案，医生、护士共同参与制定，使危重病人能及时、迅速得到抢救。3、制定抢救护理计划。4、做好抢救记录和查对工作。5、安排护士随医生参加每次查房、会诊、病例讨论，了解危重病人的抢救过程，配合治疗和护理。6、抢救小组明确分工，互相配合，一切抢救用品合理放置，保证应急时用。护士应熟悉抢救物品性能和使用方法，并能排除一般故障。7、严格执行交接班制度。（二）抢救室的设备1、抢救室急诊室和病区应设抢救室。急诊室要有单独抢救室；病区抢救室应设在靠近护士办公室的单独房间内，抢救室要宽敞、明亮、安静、整洁。2、抢救床最好选用能升降的活动床，另备木板一块，作胸外心脏按压时用。3、抢救车需准备下列物品：（1）急救药品（2）各种无菌急救包导尿包、静脉切开包、气管插管包、气管切开包、各种穿刺包等。（3）一般用物血压计、听诊器、温度计、开口器、压舌板、舌钳、手电筒、输液器、输血器、一次性针筒、止血带、碘酒、酒精、绷带、夹板、多用电源插座等。4、急救器械心电监护仪、电除颤器、心脏起搏器、简易呼吸器、呼吸机、氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、电动吸引器或中心负压吸引装置、洗胃机等。二、常用抢救技术（一）氧气吸入术氧气吸入术（oxygenadminstration）是常用的急救技术之一，通过给氧，可以提高血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正各种原因所造成的缺氧。1、缺氧的症状2、缺氧的分类和氧疗的作用缺氧按发病原因不同可分为四种类型，氧疗的效果也不尽相同。（1）低张性缺氧（乏氧性缺氧）（2）血液性缺氧（等张性缺氧）（3）循环性缺氧（低血流量性缺氧）（4）组织性缺氧（用氧障碍性缺氧）3、给氧的标准与适应证（1）给氧的标准（2）氧气吸入的适应证①肺活量减少②心肺功能不全③各种中毒引起的呼吸困难④昏迷病人如脑血管意外、颅脑损伤等。4、氧气吸入方法（1）鼻导管法单侧鼻导管法：将一根吸氧管插入一侧鼻孔，达鼻咽部的吸氧方法，此法节省氧气，但可刺激鼻腔粘膜，使鼻腔分泌物结痂，易造成鼻导管堵塞，每天至少更换2次鼻导管，长时间用氧，病人感觉不适。（3）面罩法将面罩置病人口鼻处，用松紧带固定，再将氧气接于氧气进孔上，调节流量。氧气流量需6～8L/min（4）漏斗法以漏斗代替鼻导管连接橡胶管，调节流量4～6L/min，将漏斗置于距离病人口鼻约1～3cm处，用绷带等设法固定。多用于婴儿或气管切开术后的病人。（5）氧气枕法在抢救或转运病人时，由于来不及准备氧气筒或携带氧气方便，可用氧气枕来代替氧气装置，平时将氧气枕灌满氧气备用，使用时接上湿化瓶、导管，调节流量即可给氧。新购的氧气枕因枕内含有粉粒，第一次充气前应用自来水反复冲洗，直到放出洁净水为止（否则可引起吸入性肺炎，甚至有窒息的危险）。（6）头罩式5、氧疗的副作用及其预防（1）氧中毒长时间高浓度氧气吸入的病人可导致肺实质的改变，如肺泡壁增厚、出血。（2）肺不张病人气道被分泌物完全堵塞，堵塞下段的空气被逐步吸收，即可发生吸收性肺不张。（3）呼吸道分泌物干燥（4）眼晶状体后纤维组织增生仅见于新生儿，与吸入氧浓度过高、持续时间过长有关。（5）呼吸抑制常发生于低氧血症伴二氧化碳潴留的病人吸入高浓度的氧之后。临床上对低氧血症伴二氧化碳潴留的病人给予低浓度低流量吸氧就是为了预防呼吸抑制的发生。6、氧气成分，浓度，浓度与氧流量的换算（1）氧气成分一般用99％氧气或5％二氧化碳和纯氧混合的气体。（2）氧气吸入浓度（3）氧浓度和氧流量的换算法氧浓度％=21+4×氧流量（L/min）7、用氧注意事项（1）严格按操作规程进行，做好“四防”，即防震、防火、防热、防油，氧气有助燃作用，氧气筒应放于阴凉处，在筒周围严禁烟火和易燃品，至少距火炉5m、暖气1m，氧气表及螺旋口上勿涂油。筒内压力很高，搬运时避免倾倒和震动，以防爆炸。（2）严格按照操作程序，插管前先调节好流量；中途调节氧流量时，先分离接管（鼻塞法先取下鼻塞），调节好流量后，再接上接管（塞上鼻塞），停用时先取下鼻导管，再关流量开关，以免旋错开关时过大流量的氧气冲入肺泡致肺泡损伤破裂。（3）在用氧过程中注意观察病情变化，根据血压、脉搏、神志状态、皮肤颜色、温度、呼吸方式等情况来判断氧疗效果，还可测定动脉血气分析，来选择用氧浓度。（4）鼻导管持续用氧者，每日更换鼻导管2次以上，双侧鼻孔交替插管。用鼻塞者须每日更换。5）氧气筒的氧气不可全部用完，压力表上指针降至5Kg/cm2时，即不可再用，以防灰尘进入筒入，于再次充气时引起爆炸，对未用或用空的氧气筒，应分别标明“满”或“空”的标志，以免急救时搬错而影响抢救。（二）吸痰术1、目的吸痰术（sputumsuctioning）是利用负压的作用，经导管将气管内的痰液及误吸的呕吐物吸出，保持呼吸道通畅的技术。用于危重、年老、昏迷及麻醉后未清醒等病人因无力咳嗽，咳嗽反射迟钝或会厌功能不全而不能将痰液咳出以及呕吐物误吸入气管者等。2、用物（1）吸痰盘内盛有盖无菌罐2只（一只盛无菌生理盐水、一只盛无菌吸痰管）、也可用一次性吸痰管、无菌止血钳、无菌纱布、弯盘、污物桶、床栏上系一盛有消毒液的试管，必要时备拉舌钳、压舌板、张口器、多用电插板。注射器（2）中心负压装置，电动吸引器吸痰法另备电动吸引器一台，无菌手套、装有湿化液（如生理盐水等）5ml注射器一付、听诊器。3、吸痰法（1）电动吸引器吸痰法注意事项①严格执行无菌操作，治疗盘内吸痰用物应更换1~2次/d，吸痰导管每次更换，做好口腔护理。②定时吸痰，当发现喉头有痰鸣音或排痰不畅，应及时抽吸。（2）气管切开吸痰法注意事项①若缺氧病人吸痰前以预先供氧，如病情需要，可按照步骤重复吸引，但最多不超过4次，重复吸痰中间应充分给氧后再吸痰。②操作时必须严格执行无菌操作，吸痰管、手套、吸痰溶液及容器必须每次更换，避免因操作不当而引起交叉感染。③操作时注意动作轻、快，避免损伤气管粘膜。④吸引器各管道连接要准确、无漏气，吸引瓶及时倾倒，液面不能超过瓶体的2/3，每天要消毒。⑤使用人工呼吸机病人，吸痰后与呼吸机连接，调节好参数，气管切开处的敷料及时更换，每次吸痰后检查敷带松紧度。（三）洗胃术1、目的洗胃术（gastriclavage）是将胃管插入病人胃内，反复注入和吸入一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，减轻吸收中毒的方法。（1）解毒：用于药物或食物的急性中毒（2）减轻胃粘膜水肿：幽门梗阻病人（3）为手术或某些检查前的准备2、用物治疗盘内放洗胃管、量杯、水温计、压舌板、镊子、棉签、弯盘、50ml注射器、听诊器、手电筒、胶布、纱布、液状石腊油、检验标本容器、毛巾、塑料围裙或橡胶单，必要时备张口器。水桶2只3、操作方法（1）备齐用物携至病床旁。（2）核对，解释，以取得合作。（3）选取合适体位，中毒较轻坐位或半卧位，中毒较重左侧卧位，昏迷病人去枕仰卧位，头偏向一侧。1）口服催吐法2）漏斗胃管洗胃法3）电动吸引器洗胃法4）自动洗胃机洗胃法5）注洗器洗胃法（四）人工呼吸器的使用（theuseofartificialrespirator）1、目的（1）维持和增加机体通气量。（2）纠正威胁生命的低氧血症。人工呼吸机①接通电源，调节呼吸机预置参数，开机。②使呼吸机与病人气道紧密联接。③观察病情及呼吸机运行情况。若病人两侧胸壁运动对称,呼吸音一致,且机器与病人的呼吸同步,则提示呼吸机已进入正常工作.④根据病情调节呼吸机各参数。呼吸机的监护①密切观察病人体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量、心肺情况及原发病情变化，若通气量合适，吸气时能看到病人胸廓起伏，肺部呼吸音清楚，生命体征恢复并稳定。若通气不足，出现二氧化碳滞留时，病人皮肤潮红、出汗、表浅静脉充盈消失；若通气过度，病人可出现昏迷、抽搐等碱中毒症状。因此，在使用呼吸机过程中，需密切观察病情变化。思考与练习1、已知氧气筒容积为40L，压力表所指压力为100kg/cm2，某病人吸氧浓度为33%，请问：（1）此筒氧气可供氧多少时间？（2）吸氧时应注意什么？2、张某，男，65岁，肺癌切除术后，痰多不易咳出，请问：（1）如何判断病人是否需要吸痰？（2）痰液粘稠不易咳出，如何处理？（3）吸痰操作时需注意些什么？