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七）室上性心动过速、折返性心律失常发生机理室上性快速心律失常，就是泛指的室上性心动过速，除了平时讲的阵发性室上性心动过速外，还应该包括几种各种折返性心动过速、快速型房颤、心房扑动、房性心动过速、交界性心动过速、窦房折返性心动过速等。以前，阵发性室上性心动过速一般是指狭义的室上速----看不清P波，窄QRS，R-R整齐，频率大于160次/分。目前的说法与以前有较大差别。以前常把频率在160次/分以上，窄QRS、R-R整齐，看不清P波的统称阵发性室上性心动过速。看清P波的为阵发性房性心动过速或阵发性交界性心动过速等。现在把各种室上性心动过速都归到“阵发性室上性心动过速”这个狭义的概念中了！随着电生理研究进展。目前把频率符合的R-R整齐的窄QRS心动过速，都列入这个诊断范围。如：窦房结折返型心动过速、自律性房性心动过速、交界性心动过速、房室结内折返性心动过速、房室折返性心动过速。其中房室结内折返性心动过速（AVNRT）与房室折返性心动过速（AVRT）占了80%。阵发性室上性心动过速的定义：阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventriculartachycardia;PSVT）系指激动源于希氏束分支以上部位的阵发性心动过速。是一种较常见的快速心律失常。临床及体表心电图表现为：①呈阵发性，具有突发突止的特点。持续时间不定，可数分钟到数天不等，病人感心悸、头昏，但对新功能及血液动力学影响较小（只能相对而言）。②QRS波群呈“室上性”，有时可见逆行P波，若伴有室内差异传导或为逆传型房室折返性心动过速，则需要与室性心动过速鉴别。③心率快而规则，一般为150～220次/分。少数＜150次/分或＞220次/分。尽管如此，诊断阵发性与非阵发性时，多数还是以大于或小于160次/分为两者的分界线阵发性室上性心动过速发生机制：目前认为主要是折返机制，其次为异位节律点自律性增高。也有学者认为可能有触发机制参与。阵发性室上性心动过速分类：从折返途径不同分：房室折返性心动过速（AVRT）、房室结内折返性心动过速（AVNRT）、窦房结折返型心动过速（SART）、房性心动过速（AT）。房性心动过速还分：房内折返性心动过速与自律性房速。P波分辨不清的还是统称“阵发性室上性心动过速”。我还是主张诊断按照这样进行诊断比较明白：P波分辨不明的心率160次/分以上的还是统称“阵发性室上性心动过速”，小于160次/分的称非阵发性室上性心动过速。因为看不清P波的室上速，很大部分也是房室折返性心动过速与房室结内折返性心动过速，所以统称阵发性室上速也不错。而P清晰阵发性室上性心动过速。最常见的也是“房室折返性心动过速（顺传型AVRT与逆传型AVRT）与房室结内折返性心动过速（慢-快型AVNRT---与快-慢型AVNRT）。其它的折返性心动过速有：窦房折返性心动过速（SART）、房性心动过速（AT）、心房扑动(AF)等，当然P波清晰的阵发性室上性心动过速还包括自律阵发性或非阵发性交界性心动过速与自律性阵发性与非阵发性房性心动过速等。上述各类阵发性室上性心动过速的发病率相差很大，但比较一致认为房室折返性心动过速（AVRT）、房室结内折返性心动过速（AVNRT）占了绝大部分（80-90%）。至于AVNRT多还是AVRT，各家说法不一。对我们如不是写文章，没有必要去理会它。下面我们通过图片来理解各种室上速的心电图特征图2-245阵发性室上性心动过速心电图3本图P波不清，R-R整齐，心室率192次/分，QRS时限约0.10秒。符合阵发性室上性心动过速的心电图特征。该图半数导联能看出QRS电交替现象。阵发性室上性心动过速的P波不清原因：可能心房心室同时除极，或P波可能落在T波正中、QRS起始或终末部，无法分辨。本图V1终末r`可能是逆行P，但不好确定，如是逆行P波，R-P间期也小于0.08秒，要考虑AVNRT。至于下壁导联的S电压这么深，不好说是逆行P波！或什么假S波！原则上，凡看得清晰的P波或逆行P波的尽量要做具体诊断。不应再诊断阵发性室上性心动过速。如诊断阵发性交界性心动速、慢-快房室结内折返性心动过速等。如不好确定，诊断可以这样：阵发性室上性心动过速（顺传型房室折返性心动过速可能性大）。像这份图可以诊断：阵发性室上性心动过速（房室结内折返可能性大）有人认为伴R波为主导联ST段压低明显，一般大于0.2mV者大多数是AVRT。可以作为参考。但没有明确逆行P波，也只能猜！电交替是一种少见的心律失常，主要特点是心电图上波形（或波段）出现周期性或交替性的振幅或形态的改变。常见的电交替为QRS波群的电交替，而P波、T波及U波的电交替少见。电交替分为“完全性电交替”和“不完全性电交替”。前者系整个波形均发生电交替，后者为部分波（或段）出现电交替。电交替的间隔是规则的，唯其振幅和形态发生改变。心脏电交替现象系指来自同一起搏点的心博，其心电图上波形和/或振幅每搏呈交替性变化。任何导联上波幅相差超过1mm者即可诊断心电交替。心电交替大多呈2:1电交替现象。心脏电交替可单独存在，也可同时伴有心肌机械性活动交替。心脏电交替可出现在心电图上各个波段。可单独出现只有1个波或段交替，此称单纯性电交替；也可同时有2个或2个以上的波或段交替，此称复合性电交替。通常以QRS波电交替最常见，P波电交替最少见。（举例：邓-30岁-快慢型结构性内折返心速-QRS-T电交替；周得珍-低钾-T-U融合倒置-P波T波-U波电交替）图2-246非阵发性室上性心动过速本图P波也不清，QRS为室上性，R-R基本整齐，心率140次/分。V1终末r`，也可能是逆行P波，如是逆行P波，R-P间期也小于0.08秒。但现在还不能肯定它就是逆行P波，所以还是当成P波不清的非阵发性室上性心动过速诊断，提示“房室结结内折返性心动过速”AVNRT可能性大较好。非阵发性室上性心动过速：诊断标准与阵发性室上性心动过速相似，仅心室率小于160次/分。下面开始讲折返性心动过速及相关知识折返激动：折返激动又称折返运动。当一个激动在传导过程中，在心肌的某一部位呈现传导延缓或单向传导阻滞，其他部位的心肌则呈正常传导；如这个激动十分缓慢地穿出该部位时，其前方的心肌已脱离了不应期，因而能够再次应激。这种一个激动通过上述机理产生心肌再次或多次激动的现象称为折返激动。下面这组图表示激动沿着平衡的心肌间正常传导与局部传导延缓后出现的折返。图2-247心肌间折返形成示意图A表示激动正常传导，心肌除极正常；B表示局部出现阻滞区的传导径路改变。即中部中间部分心肌出现局部显著传导延缓，到远端两侧心肌激动经过横向传导，保持着整个心肌传导径路与方向正常。C表示正常传导结束后，穿过缓慢传导区的激动，遇到前方与周围都处于应激状态，继续激动正常激动时已经激动过的心肌。从而形成各种折返性搏动。如果出现持续折返，就形成折返性室性心动过速。一般折返性室性早搏的形成用这样的图解释比较好！注意这里仅表示局部的折返产生机理。未画出环型通路。图2-248浦氏纤维折返形成室性心动过速示意图这是一般书本上解释浦氏纤维折返的图！注意这是浦氏纤维局部折返的图！不是房室束与束支分支这份图也显示激动未能经过阻滞区，而绕过阻滞区的激动传导到该心肌远端后再折返回来，逆向穿过阻滞区（逆向传导不受阻），此时原来已经激动过的近端又已经脱离了不应期，这样就产生第二激动。这个激折返回并穿过阻滞区的激动，其周围相邻的心肌也都脱离了不应期。这样它就会再次引起心室搏动，形成一次提前出现的室性早搏。也就是说，这个图表示沿着下一级分支的浦氏纤维遇到其中一支出现单向阻滞，并产生折返。如果折返径路相同，室早的配对时间就恒定！折返激动的形成必须具备下列三个条件：①在解剖上或功能上具有不同的不应期而分开的环行“双轨”传导途径；上面浦氏纤维折返形成室性心动过速示意图中的A与B就表示两条径路②传导途径的一部分具有单向传导阻滞；就是上面排列整齐的黑点部位，即用红色线条箭头所指的部位。③传导途径的另一部分传导速度缓慢。如心肌间折返形成示意图中排列整齐的黑点部位内呈弯曲迂回的传导曲线，最终激动还是缓慢传过传导延缓区。图2-248（有环行通路的图）所示是完全阻滞了，环行双轨传导途径在传导组织中形成功能上折返环形通路。图2-247表示局部传导慢，最终通过传导缓慢去所形成的局部折返通路。单向传导阻滞提供了使激动在该通路中形成循环运行的条件，如果没有该单向阻滞区，就不会形成折返！而缓慢传导使内环组织有充分的时间接受先后传导而来的激动，使折返得以产生和维持。刚才的图逆传的激动也应该是缓慢逆传的，如果它很快逆传回去，可能近端一侧就还没有脱离不应期，就不能形成再次折返！折返激动可以发生在窦房结、窦房交界、心房、房室交界区、心室以及浦肯野纤维内。特别是在冠心病、心肌梗死引起的心肌缺血缺氧、心肌损伤坏死的情况下更容易发生折返激动。折返激动常是各种早搏、阵发性心动过速、扑动和颤动等心律失常的发生机制之一。心肌缺血缺氧、心肌损伤坏死的情况下局部就会形成单向阻滞或显著传导延缓！所以冠心病、心肌梗死患者室性早搏、室速就多！折返激动可分为局部再激动和循环折返激动，或者说大折返和微折返。微折返---一般在浦氏纤维间的折返属于微折返，还有房室结内的折返，也属于微折返。就如刚才的示意图就是局部折返，或微折返。大折返------就是有旁道参与的折返，属于大折返。还有束支间的折返，也是大折返。当折返过程沿着固定的线路间歇发生时，可形成配对相等的早搏。当折返过程重复持续一段时间并代替了正常的节律时，则称为阵发性折返性或反复性心动过速。如AVNRT与AVRT当心房或心室存在许多微折返时，如规则的折返激动便形成扑动，若不规则，则可形成颤动。临床上最常见又最有意义的折返性心动过速是AVNRT(房室结结内折返性心动过速)、AVRT(房室折返性心动过速)与室速，其次是室扑、室颤。图2-249慢-快型结内折返示意图这是存在着房室结内双径路患者的提前的房早诱发结内折返性心动过速示意图。图上β代表慢径路，α代表快径路A表示提前到来的房性激动在近端共同通道快慢径路分叉处，遇到快径路绝对不应期，而正好此时慢径路脱离了不应期，激动从慢径路缓慢下传，并到了远端共同通道处，一方面向心室方向传导，激动心室，另一方面激动又从快径路向心房方向传导。这仅是指近端与远端都具有共同通道的一种折返-----绝大部分结内折返是这种！如果两条径路是平行的，或近端有共同通道，远端无共同通道（倒Y型）。或远端有共同通道，近端无共同通道（Y型），其折返就不是这样。这个就不讲了，少见！大家再分析折返性心动过速是要考虑到有这种情况。要知道一切都会有例外！B表示从快径路逆传的激动回到近端共同通道后，一方面向心房方向传导，激动心房形成逆行P波，另一方面又向脱离了不应期的慢径路折返，向心室方向缓慢下传。C表示再次从慢径路折返回来的激动到达共同通道远端时，一方面向心室方向传导激动心室，另一方面又从脱离了不应期的快径路折返向心房方向传导。D表示从快径路折返的激动回到近端共同通道后。一方面又向心房方向逆传，激动心房形成逆行P波，另一方面向脱离了不应期的慢径路折返，向心室方向缓慢下传。如果只出现一次这样的折返就终止了，就是所谓的房性反复心律（因为是房早一起的）。如此反复折返就形成了结内折返性心动过速AVNRT。结内折返性心动过速的维持：只要折返环够长，在折返波返回来前，局部兴奋已经得到恢复，则折返激动就得以持续维持下去。象这上面的B图，从快径路折返回去的激动导联近端共同通道时，慢径路必须脱离了不应期，这样才能再次从慢径路下传，形成反复折返！折返回来的激动一旦遇到另一条径路的不应期，折返激动就会终止。治疗折返性心律失常就是应该折返环路两条径路不应期差异特征。如用药物延长其中一条径路的不应期，就可以终止折返性心动过速。所以维持折返就要求：环长＞平均传导速度×最长不应期我没有搞过电生理检查，我退休前医院也没有开展这方面的工作。所以电生理方面我不是很内行，有关折返方面基础知识只能讲这些了。目的是争取大家更进一步理解折返心电图的有关理论知识！这