电除颤的进展.

电除颤的进展2005AHA心肺复苏与心血管急救指南除颤与除颤方法福建省立医院于荣国2019/12/202研究证实,在这4个环节中,早期电除颤是抢救病人生命最关键的一环早期启动EMS早期CPR早期电除颤高级生命支持2019/12/203无CPR延迟除颤早期CPR延迟除颤早期CPR早期除颤早期CPR及早除颤.早期ACLSCPRCPRCPR除颤0-2%生存2-8%生存20%生存30%生存%%minutes224466881010ACLS除颤除颤除颤生存链2019/12/204早期进行电除颤的理由①心跳骤停的病人,约80%为室颤;②室颤最有效的治疗是电除颤;③除颤每延迟1分钟,成功率将下降7%~10%;④室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。2019/12/2052019/12/206早期除颤增加存活率100100808060604040202000除颤时间（分钟）0051015205101520每分钟存活率减少10%存活率（%）2019/12/207除颤波形和能量选择除颤器释放的能量应是能够终止室颤的最低能量能量和电流过低则无法终止心律失常能量和电流过高会导致心肌损害2019/12/208除颤波形和能量选择自动体外除颤仪(AEDs)包括单相波和双相波两类除颤波形。单相波除颤:首次电击能量200J,第二次200~300J,第三次360J。双相波除颤:150J即可有效终止院前发生的室颤。低能量的双相波电除颤有效,而且终止室颤的效果与高能量单相波除颤相似或更有效。2019/12/209除颤效果评价电击后5秒钟心电图显示心搏停止非室颤无电活动电除颤成功的标志2019/12/2010这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的,成功除颤后心脏停止跳动的时间一般为5秒钟,临床比较易于监测。2019/12/2011除颤指征•3次除颤－循环体征仍未恢复－CPR１分钟；•若心律仍为室颤,则再行1组3次的电除颤；•如1次除颤成功,不必再作第2次；•立即检查循环体征,直至仪器出现“无除颤指征”信息或实施高级生命支持(ACLS)。•不要在1组3次除颤过程中检查循环情况,因为这会影响仪器的分析和电击,快速连续电击可部分降低胸部阻抗,提高除颤效果。2019/12/2012无除颤指征无循环体征:AED仪提示“无除颤指征”信息,检查病人的循环体征,如循环未恢复,继续行CPR3个“无除颤指征”信息提示成功除颤的可能性很小。行1~2分钟的CPR后,需再次行心律分析,心律分析时,停止CPR。2019/12/2013无除颤指征循环体征恢复:如果病人循环体征恢复,检查病人呼吸,如无自主呼吸,即给予人工通气,10~12次/分;若有呼吸,将病人置于复苏体位,除颤器应仍连接在病人身体上；如再出现室颤,AED仪会发出提示并自动充电,再行电除颤。2019/12/2014心血管急救系统与AED•早期电除颤的原则是要求第一个到达现场的急救人员应携带除颤器,并有义务实施CPR。2019/12/2015心血管急救系统与AED•使用AED的优点包括人员培训简单,培训费用较低,而且使用时比传统除颤器快。•早期电除颤应作为标准EMS的急救内容,争取在心脏停搏发生后院前5分钟内完成电除颤。2019/12/2016In医院急诊或手术室的研究研究患者人数单相波除颤双相波除颤Greene,1995Greene,199517117185%(215J)98%(171J)85%(215J)98%(171J)BardyBardy,1995,1995303097%(200J)97%(115J)97%(200J)97%(115J)97%(130J)97%(130J)BardyBardy,1996,199629429486%(200J)86%(130J)86%(200J)86%(130J)2019/12/2017院外发生心脏骤停除颤成功率研究患者人数室颤时间（分钟）成功率White,199710782%Poole,1997100889%Gliner,1998286986%Gliner,199987(M)6.569%29(B)6.279%2019/12/2018按日期随机划分阻抗补偿双相波AED(先驱者)放电150J放电150J放电150J单相波AED放电200J放电300J放电360JERC复苏方案主要目的:初次室颤成功除颤次要目的:入院和出院的存活率院外心脏骤停复苏的多中心随机试验2019/12/201976%55%双相波单相恢复自主循环(ROSC)2019/12/2020院外心脏骤停复苏的多中心、随机试验150J双相波200-360JAED单相波AEDROSC,n(%)41/54(76%)33/61(54%)NS恢复自主循环出院存活率,n(%)15/54(28%)19/61(31%)NS出院者有好的神经系统表现(n/%)13/15(87%)10/19(53%)p=0.03SchniederTetalCirculation2000;102:1780-72019/12/20212019/12/20222019/12/2023除颤是根据“焦耳”即除颤使用的电能量来进行论述的•局限性•误导性2019/12/2024？•1个焦耳:发放的电流量，电流流通持续时间驱动电流通过胸部组织电压。2019/12/2025•电流，即电子流，实际上终止心律失常的本质是足够的电流•能量用焦耳为单位计量，用于描述除颤器必须做多少功以产生电流脉冲；•而对某些除颤器而言，设定的能量并不表示发放能量的实际量•除颤器显示的心室除颤或心房电复律的焦耳数并不等同于通过心肌的电流量•没有充分数据证明能量（焦耳）与电击诱发心脏损伤的潜在危险有关Achleitner,U.,etal.2001.Waveformanalysisofbiphasicexternaldefibrillators.Resuscitation50:61-70.2019/12/2026美国心脏协会（AHA）欧洲复苏协会（ERC）建议:用“电流做为除颤基本衡量因素”的方式来衡量是否给病人发放适宜电击。单相波除颤的最佳电流剂量似乎在30至40安培；对双相波除颤剂量研究正在进行中2019/12/2027峰值电流是电流水平最高点，因此也是心肌损伤危险机会最大的一点反复进行无效电击不仅延误成功的除颤，而且可能比单独一次有效电击带来更多损伤的危险2019/12/2028儿童双相波除颤•儿童病人时心脏损伤的可能性始终引起特别关注•单相波电击的儿科剂量指南一直是2-4焦耳/公斤•研究的结论是，较大剂量的电击总量并没有给心肌功能造成不利影响Wann,S.R.,etal.2000.EffectsofDefibrillationonPostResuscitationMyocardialFunctioninPediatricCriticalCareMedicine29(12)2019/12/2029心律转复•推荐能量为100~200J单相波除颤•房扑和阵发性室上速转复首次电转复能量通常为50~100J单相波已足够•如除颤不成功,再逐渐增加能量。2019/12/2030心律转复•室性心动过速转复能量的大小依赖于室速波形特征和心率快慢。•单形性室性心动过速(其形态及节律规则)对首次l00J单相波转复治疗反应良好。•多形性室速(形态及节律均不规则)类似于室颤,首次应选择200J单相波行转复,如果首次未成功,再逐渐增加能量。•对安置有永久性起搏器或置入式心脏复律除颤器的病人行电转复或除颤时,电极勿靠近起搏器,因为除颤会造成其功能障碍。2019/12/2031同步与非同步电复律•电复律时电流应与QRS波群相同步,从而减少诱发室颤的可能性•如果电复律时正好处在心动周期的相对不应期,则可能形成室颤。•在转复一些血液动力学状态稳定的心动过速,如室上性心动过速、房颤和房扑时,同步除颤可避免这种并发症的发生。2019/12/2032同步与非同步电复律•室颤则应用非同步模式•室速时病人如出现无脉搏、意识丧失、低血压或严重的肺水肿等情况,则应立即行非同步电复律,在数秒钟内给予电除颤2019/12/2033“潜伏”室颤•对已经停跳心电图成直线的心脏行除颤并无好处•然而在少数病人,一些导联有粗大的室颤波形,而与其相对导联则仅有极微细的颤动,称为“潜伏”室颤,可能会出现一条直线类似于心脏停搏,在2个以上的导联检查心律,有助于鉴别这种现象。2019/12/2034自动体外除颤自动体外除颤仪主要分为全自动电击咨询系统除颤仪2019/12/2035AED:自动体外除颤仪心律分析双重功能电极片语音和屏幕提示释放电流冲动ICCM,WT,11/20002019/12/2036自动体外除颤•自动体外除颤仪启动后,通过体表心电图模式能够自动识别心脏节律,从而向操作者发出是否实施除颤的指令。•电击咨询除颤仪可以不通过操作者直接启动内部电容器,但是如果操作者否定实施除颤电击的决定,自动体外除颤仪将无法启动•电击咨询除颤仪对于患者和操作者都是十分安全的,因为最终是否进行除颤的决定权掌握在操作者手中,由操作者按下“SHOCK”按钮,即可行电除颤。2019/12/2037自动体外除颤•全自动体外除颤不需要按“SHOCK”按钮。AED只适用于无反应、无呼吸和无循环体征的患者。对于无循环体征的患者,无论是室上速、室速还是室颤都有除颤指征。2019/12/2038公众启动除颤•“公众启动除颤”(PAD)能在数分钟内对心脏停搏病人进行除颤。2019/12/2039公众启动除颤•PAD要求受过训练的急救人员(包括警察、消防员等),在5分钟内使用就近预先准备的AED仪对心脏停搏病人实施电击除颤。•实施PAD的初步实践表明,心脏停搏院前急救生存率明显提高(49%)。2019/12/20402019/12/2041AHA推荐的放置AED的场所五年内发生过心脏骤停的场所未来五年内有可能发生心脏骤停的场所当地急救系统不能在5分钟到达的地区2019/12/2042心前叩击•胸前叩击可使室速转为窦性心律,其有效性为11%~25%。•极少数室颤可能被胸前重叩终止•胸前叩击简便快速,在发现病人心脏停搏、无脉搏,且无法获得除颤器进行除颤时可考虑使用。2019/12/2043盲目除颤•盲目除颤指缺乏心电图诊断而进行除颤目前已很少使用．•这是由于自动除颤器有自动心脏节律分析系统可做出心电诊断,而手持除颤器操作者可以心电监测做出判断。2019/12/2044手动除颤2019/12/20452019/12/2046小结•生存链感念•早期除颤的理论•除颤效果评价•ＡＥＤ概念2019/12/2047