男性乳腺癌

1男性乳癌治疗发展江洪祥马少斌邱捷柴迪姚翰林（湖北医药学院第一临床学院临床医学系）摘要：目的：探讨男性乳腺癌（malebreastcancer）的治疗方法。方法：查阅相关文献比较对男性乳癌治疗进行学习。结果：因男性乳腺癌是一种少见的疾病,其发病率呈上升趋势。由于难以开展大量的临床研究,男性乳腺癌的治疗基本参照女性乳腺癌的研究数据。外科手术以全乳切除加腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检为主。多数男性乳腺癌激素受体为阳性,因此,应用他莫昔芬是标准辅助治疗方法。辅助放射治疗和化疗的适应证参照女性乳腺癌标准。内分泌治疗是转移性男性乳腺癌的主要治疗方法,化疗和抗人类表皮生长因子受体2(HER2)治疗对部分病人有较好效果,对女性乳腺癌的诊断治疗有大量临床和试验研究,临床医生亦有足够重视,但对男性乳腺癌容易缺乏警惕性,延误诊断。本文复习相关文献,对男性乳腺癌的治疗简要综述。结论：随着对乳腺癌生物行为认识的不断深入以及经济状况的改善和健康意识的提高，早期乳腺癌的临床就诊率将会不断的增加，外科手术的选择将会愈加合理，全身治疗的作用将会愈加凸显，未来乳腺外科的治疗将朝着以较少创伤的手术为基础的个体化综合治疗方向发展。2关键词：男性，乳腺癌，治疗方法Abstract:objective:toinvestigatemalebreast(malebreastcancer)treatments.Methods:thecomparativeliteraturereviewforthetreatmentofmalebreastcancer.Results:formalebreastcancerisararedisease,itsincidenceisrising.Duetothedifficulttocarryoutalotofclinicalresearch,basicreferencetothetreatmentofmalebreastcancerwomenbreastcancerresearchdata.Surgeryintotalmastectomyplusaxillarylymphnodecleaningorsentinellymphnodebiopsy.Mostofthemalehormonereceptorpositivebreastcancer,therefore,tamoxifenisastandardadjuvanttreatment.Adjuvantradiationtherapyandchemotherapyindicationsfollowthestandardsofbreastcancerinwomen.Endocrinetherapyisthemaintreatmentofmetastaticmalebreastcancer,chemotherapyandhumanepidermalgrowthfactorreceptor2(HER2)treatmentofsomepatientsisgoodatpresent,thediagnosisandtreatmentofbreastcancerin3women(alargenumberofclinicalandexperimentalresearch,clinicaldoctorshaveenough,butalackofvigilance,formalebreastcancereasilydelayindiagnosis.Thispaperreviewtherelatedliterature,forthetreatmentofmalebreastcancerarereviewed.Conclusion:withthedeepeningoftheunderstandingofbiologicalbehaviorofbreastcanceraswellastheimprovementofeconomyandtheenhancementofhealthconsciousness,theearlybreastcancerclinicalJiuZhenLvwillcontinuetoincrease,thechoiceofsurgerywillbemorereasonable,theroleofsystemictreatmentwillincreasinglyhighlight,mammaryglandsurgicaltreatmentwilltowardthefuturewithlesstraumasurgeryonthebasisofindividualizedcomprehensivetreatmentdirection.Keywords:malebreastcancer,treatment4缩略图标缩略词英文全称中文全称MBCMalebreastcancre男性乳腺癌FBCFemalebreastcancer女性乳腺癌EREstrogenreceptor雌激素受体PRProgesteronereceptor孕激素受体MRMModifiedRadicalmastectomy乳房改良根治术RMRadicalmastectomy乳癌根治术3.1引言：男性乳腺癌是极少见的恶性肿瘤，在男性所有恶性肿瘤中比例低于1%，是由于内源激素性，家族遗传性，性染色体异常性和其他原因引起。近年来男性乳腺癌的发病率呈上升趋势[1]。根据来自美国的数据，男性乳腺癌的发病率随着年龄增加而升高，在70岁后达到高峰[2]。2008年中国肿瘤登记地区共有15625例女性乳腺癌，126列男性乳腺癌，后者占所有男性恶性肿瘤的0.51%。同年广州市户籍人口共有1228例女性乳腺癌，8例男性乳腺癌[2]。由于男性乳腺癌病例数缺乏，难以开展大量的临床试验研究，目前为止，几乎所有治疗均参照女性乳腺癌的数据。3.1乳腺癌发病机制和临床分期男性乳腺癌的发病主要与雌激素水平、高脂饮食、肥胖、家族史、基因突变等因素有关。临床分期：(外科学第七版教材P：310-311)50期：TisN0M0；I期：T1N0M0；Ⅱ期：T0-1N1M0，T1N0-1M0，T3N0M0；Ⅲ期：T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0；Ⅳ期：包括M1的任何TN。3.2治疗方式3.2.1手术治疗在过去的50年间，男性乳腺癌的治疗一直是以乳癌根治术等手术干预为主，且手术方式在此期间也发生了很大的改变。据一项统计报道，PATEY组45.45%的男性乳癌患者接受了乳癌根治术,MEYER组21.68%和20.28%分别接受乳癌根治术或保留胸大肌的乳房改良根治术，其他手术方式，像乳房区段切除术，单纯乳房切除术或者姑息切除术在男性乳癌患者中使用是比较稀少的[3]。但是通过对以上两组术后患者的累积生存率、局部复发率及远处转移率的研究中发现，根治术乳房切除术并不能提高5年及10年生存率，两者无统计学差异，而局部复发率及远处转移率同样无统计学差异。但是行乳房区段切除术的患者局部复发率显著高于上面两组。由于男性乳腺缺乏腺体组织延缓肿瘤向周围的浸润，肿瘤常位于乳晕区域等因素，故男性乳腺癌病人不宜行区段甚至保乳手术，而保留胸大肌的乳房改良根治术则更被推荐。近年来，有文献报道，前哨淋巴结活检在男性乳癌治疗中，同在女性乳腺癌一样具有重大的意义，特异性达到近80%[4]，行前哨淋巴结活检阴性的患者，可以在不影响生存率的情况下，尽可能的保留手臂的功能，同时提高生活质量[4]。在某6些特殊类型男性乳腺癌的一项小样本的研究中，10年生存率可达到91%[5]，例如男性囊内乳头状癌中，据最近的研究，它的病理学特性介于导管内及浸润性之间，但是却拥有极为良好的预后，因此尽管它有浸润倾向，但是在男性囊内乳头状癌中，单侧乳房切除加前哨淋巴结活检为更加推荐的手术方式。3.2.2放射治疗乳房切除术后放疗，对于男性乳癌患者的长期疗效仍然是不明确的，其效益更多的是从女性乳癌患者放疗研究中推测而来[6][7][8]。在高危女性患者中，乳房切除术后胸壁放疗，可以显著降低局部复发率及提高总生存率[9]。已经有相关的研究证明，男性乳癌患者术后辅助放疗可以同样的降低局部复发率，但并没有足够的证据证明可以提高总生存率[8]。Ynoey等曾做过对单因素分析的研究，淋巴结转移、肿瘤分期和年龄因素与预后相关，同样得出放疗并未能增加无病存活率和总存活率的结论[10]。由于缺乏相关的研究，是否将放疗纳入男性乳癌患者术后常规辅助治疗标准，意见仍然不统一[11]。现在男性乳腺癌的放疗指征一般参照女标准：腋淋巴结受累，切缘阳性，肿瘤较大，侵及皮肤、乳晕或胸肌等。Honmn和Eggemann等在对近年的男性乳癌回顾性研究中发现，术后接受辅助放疗的III期男性乳癌患者的20年生存率较未接受化疗的患者有显著性差异。Anuradha的相关报道中，28例行乳腺切除术的期及期男性乳腺癌病人，均未接受术后辅助放疗，随访6个月后，只有1例患者局部复发。因此他认为对于I期、II期男性乳癌患者，暂不推荐行放射治7疗[12]。对于临床1期男性乳腺癌患者，Ribeiro等报道过，行单纯乳房切除术患者的5年无病生存率达到44.2%，而合并放射治疗的患者5年无病生存率达到77.2%，行根治术乳房切除术合并放疗的患者，其5年无病生存率达到77.5%[13]，与此同时，放疗的选择也应考虑个体化差异，老年人为男性乳癌的高发人群身体状况可能较差，放疗在治疗的同时，可以引起正常组织的放射性损伤，例如心脏、血管及肺部损伤，这极可能引起治疗相关性并发症。3.2.3化疗有关男性乳腺癌化疗的大型研究还是比较缺乏的，故化疗对于男性乳癌患者的疗效及预后仍没有确切的报道，但综合一些小规模的临床试验和综述性论文的研究，认为不论辅助化疗还是新辅助化疗均可以降低局部复发率和提高生存率美国国家癌症研究所的一项前瞻性研究中，24例腋窝淋巴结阴性的II期患者接受CMF（CMF是三种药物的首字母，分别为甲氨喋呤、环磷酰胺和5－氟脲嘧啶，是治疗乳腺癌的经典术后辅助联合化疗方案，有效率49～62%）方案化疗，其5年生存率达到80%,远远超出同期未接受化疗者[15]。另外，Anderson肿瘤中心也对156例男性乳腺癌（1944至2001年）患者进行了研究，其中32例接受了化疗（84%辅助化疗，6%新辅助化疗，10%同时包括两者）。化疗方案中，81%包含了蒽环类药物，9%额外加入了紫杉醇类药物，16%是使用CMF方案。患者平均接受6个疗程的治疗。38例患者接受了辅助激素治疗(92%使用他莫昔芬、8%接受了其它治疗)。结果表明11例接受辅助化疗的腋窝淋巴结阳性患者中(10例接受了CAF（环磷酰胺、8阿霉素、氟脲嘧啶）方案，1例为CMF方案），5年生存率大于50%，远远高于同期对照患者。对于腋窝淋巴结阳性的患者来说，辅助化疗可降低死亡风险。在化疗方案的选择上，男性乳腺癌常用化疗方案包括：CMF,FAC及紫杉和蒽环类联用等。大约35%的病人对联合化疗有效，以阿霉素为基础的化疗更有效[16]。对于雌激素受体阴性、肿瘤较大、淋巴结阳性和分化差者的男性乳腺癌，使用辅助化疗可获其益，有效率从单用氟尿嘧啶的13%到使用FAC方案的67%[17]。由于男性乳腺癌多为老年病人，经常合并心脑血管等基础疾病，同放疗一样，应充分评估患者病情和化疗可能带来的风险和获益，选择最佳治疗方案。3.2.4内分泌治疗据统计，大约有90%的男性乳腺癌患者雌激素受体（ER）表达呈阳性[6]这说明内分泌辅助治疗同样可以起重要作用。最常用的药物是他莫西芬，在ER阳性的患者中不论男女，都作为一线使用药物，有文献报道，特别是在晚期转移性ER阳性男性乳腺癌患者中，更加具有重要的意义[15]。虽然仍然缺少大型的临床试验证明他莫西芬的确切有效性，但一些回顾性研究表明，在男性乳腺癌患者中，辅助内分泌治疗可以减少复发率和死亡率[18]。在JoshiMG,LeeAKC,LodaM的研究报道[19]，39例接受1至2年他莫西芬疗程治疗的II期