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泌尿男性生殖系统肿瘤目的要求：掌握膀胱癌病理分期、分型。熟悉膀胱癌、肾癌的临床表现及治疗原则。学时数：3学时概述泌尿及男生殖系统肿瘤在我们肿瘤发病率中并不占最重要地位，但在泌尿外科疾病中是最常见的疾病之一，且其发病率和死亡率有增加趋势。泌尿及男生殖系统各部均可发生肿瘤，最常见的是膀胱癌，其次为肾肿瘤。欧美国家最常见的前列腺癌，在我国比较少见，但有明显增长。我国过去常见的生殖系统肿瘤阴茎癌日趋减少。第一节肾肿瘤肾肿瘤多为恶性，任何肾肿瘤在组织学检查前都应凝为恶性。临床上较常见的肾肿瘤有源自肾实质的肾癌、肾母细胞瘤以及肾盂、盏发生的移行细胞乳头状肿瘤。成人恶性肿瘤中肾肿瘤仅占2％左右，但在小儿恶性肿瘤中，肾母细胞癌竟占20％以上，是小儿最常见的腹部肿瘤。成人肾肿瘤中绝大部分为肾癌，肾盂癌较少。病理肾癌从肾小管上皮细胞发生，外有假包膜、圆形；切面黄色，有时呈多囊性，可有出血、坏死和钙化。肿瘤细胞浆含大量胆固醇，在切片染色过程中胆固醇被溶解，因此细胞浆在镜下呈透明状。除透明细胞外，尚可见含有颗粒的细胞和梭性细胞，大约半数肾癌同时有两种细胞。梭性细胞为主的肿瘤恶性度大，较少见。肾癌局限在包膜内时恶性度较少，穿透假包膜后可经血液和淋巴转移。肿瘤可直接扩展至肾静脉、腔静脉形成癌栓，亦可转移至肺、脑、骨、肝等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。临床表现肾癌高发年龄50～60岁。男：女为2：1。常见症状为血尿、肿块和疼痛；间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已穿入肾盏、肾盂。肿瘤较大时腹部或腰部肿块较易发现。疼痛常为腰部钝痛或隐痛，血块通过输尿管时可发生肾绞痛。临床表现肾癌可有肾外表现如低热，可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收引起，现已分离出内生致热源。肿瘤亦可引起血沉快、高血压、红细胞增多症、高血钙等。同侧阴囊内可发现精索静脉曲张。消瘦、贫血、虚弱等是晚期病状。临床上有10％左右因转移灶病状如病理骨折、神经麻痹、咯血等就医，肾癌患者就医时约1/4已有肿瘤扩散。诊断肾癌病状多变，容易误诊。典型三大症状：血尿、疼痛和肿块都出现时已是晚期，因此其中任何以个症状出现即应引起重视。间歇无痛肉眼血尿应想到肾癌的可能性，与泌尿系其他肿瘤的鉴别要通过膀胱镜检查和泌尿系造影等。如双肾肿大、血尿、腰痛时多为多囊肾，常伴有高血压和肾功能减退，有家族史较易鉴别。诊断X线检查，平片可见肾外形增大、不规则，偶有点状、絮状或不完整的壳状钙化。造影可见肾盏、肾盂因肿瘤挤压有不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损。肿瘤大、破坏严重时病肾在排泄肾盂造影。超声显像、肾动脉造影、CT、MRI等有助于早期发现肾实质内疾病如肾血管平滑肌脂肪瘤和肾囊肿等。特别是超声检查，简单易行，可作为常规体检，经常发现在临床上尚未出现病状，尿路造影未出现改变的早期肿瘤，准确性接近CT。治疗根治性肾切除，应充分显露，同时切除肾周围筋膜和脂肪，连同肾门淋巴结，先结扎肾蒂血管可减少出血和扩散，静脉内癌栓应同时取出。术前行肾动脉栓塞法治疗，可减少术中出血。肾癌的放射及化学治疗效果不好。免疫治疗对转移癌有一定疗效。肾癌单个或两个转移癌有切除后长期生存者。肾癌直径小于3cm，可以行保留肾组织的局部切除术。预后肾癌未能手术切除者3年生存率不足5％，5年生存率在2％以下。根治手术治疗后5年生存率：早期局限在肾内肿瘤可达60％～90％；未侵犯肾周筋膜者40％～80％；肿瘤超出肾周筋膜者仅2％～20％。肾癌偶可见到原发肿瘤切除后转移灶自发消退；亦可能在10年以上远期复发者。第二节膀胱肿瘤膀胱肿瘤是全身比较常见的肿瘤之一，是泌尿系统最常见的肿瘤。病因膀胱肿瘤的病因研究很多，但多数病因尚不完全清楚。1.环境和职业现已肯定B–萘胺、联苯胺、4-氨基双联苯等是膀胱癌致癌质，是制造染料的中间产物或橡胶塑料工业的防老剂，长期接触这类致癌质容易发生膀胱癌、但个体差异极大，潜伏期很长。日常生活中吸烟是膀胱癌重要致癌质，接触染料、橡胶塑料制品、油漆、洗涤剂等可能是致癌的原因之一。糖精是辅助致癌质。病因2.其他色氨酸代谢异常可为膀胱癌病因，寄生在膀胱的埃及血吸虫病、膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石、尿储留等也可能是膀胱癌的诱因。近年重视癌基因和抗癌基因对膀胱癌发病的影响以及患者遗传基因和免疫状态在发病中所引起的作用的研究。病理与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中以细胞分化和浸润深度最为重要。近年也注意基因异常尤其是p53对膀胱癌生物行为的影响。病理－组织类型上皮性肿瘤占95％以上，其中多数为移行细胞乳头状肿瘤，鳞癌和腺癌各占2～3％。非上皮性肿瘤罕见，有间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。病理－分化程度按肿瘤细胞大小、形态、染色、核改变、分裂相等可分为三级：Ⅰ级分化良好，属低度恶性；Ⅲ分化不良属高度恶性；Ⅱ级分化居Ⅰ、Ⅲ级之间，属中度恶性。病理－生长方式分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。原位癌局限在粘膜内，无乳头亦无浸润。移行细胞癌多为乳头状，鳞癌和腺癌常有浸润。不同生长方式可单独或同时存在。病理－浸润深度是肿瘤临床和病理分期的依据，可分为：原位癌Tis；乳头状无浸润Ta；限于固有层以内T1；细胞分化程度和浸润深度多为一致，但亦有例外，如原位癌的分化程度可为Ⅱ、Ⅲ级。膀胱乳头状瘤限于其细胞和正常移行上皮无区别者，较罕见，为列入临床和病理分期。病理－肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，其发生可为多中心。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。病理－转移方式膀胱肿瘤的扩散主要向深部浸润，直至膀胱外组织。淋巴转移常见，浸润浅肌层者约50％淋巴管内有癌细胞，浸润深肌层者几全部淋巴管内有癌细胞。膀胱癌浸润至膀胱周围组织时，多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨、皮肤等处。肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移。临床表现膀胱肿瘤高发年龄50～70岁。男：女为4：1，以表浅的乳头状肿瘤最为常见。分化不良的浸润性膀胱癌常发生在高龄病例。多大多数以无痛肉眼血尿就医。血尿间歇出现，可自行停止或减轻，容易造成“治愈”或“好转”的错觉。出血量或多或少，一般表现诶全程血尿，终末加重。出血量和肿瘤大小、数目、恶性程度并不一致。分化良好的乳头状肿瘤可有严重血尿；反之分化不良的浸润行癌血尿可不严重。非上皮性肿瘤血尿较轻。临床表现膀胱肿瘤病例有以尿频、尿痛、排尿困难、尿储留和下腹肿块为起始病状就业者，多数属晚期病状。膀胱刺激症状常因肿瘤坏死、溃疡合并感染所致。肿瘤大或堵塞膀胱出口时可发生排尿困难、尿储留。膀胱癌晚期尚可见到下腹部浸润性肿块、严重贫、浮肿等。盆腔广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢浮肿。临床表现鳞癌和腺癌高度恶性，病程短，鳞癌可因结石长期刺激引起。小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难为主要症状。诊断任何成年人，特别是40岁以上，出现无痛性血尿时应想到泌尿系肿瘤的可能，而其中膀胱肿瘤尤为多见。如果血尿伴有膀胱刺激症状和尿痛，则易误诊为膀胱炎。膀胱炎的膀胱刺激症状常较重，且骤然发病，血尿有膀胱刺激症状以后出现。膀胱肿瘤多见于老年男性，容易误诊为良性前列腺增生，有时良性前列腺增生可有合并膀胱癌。膀胱镜检查可有确诊。诊断膀胱肿瘤病人的尿中容易找到脱落细胞，方法简便，可作血尿病人的初步筛选。但肿瘤分化良好时，难与正常移行上皮细胞以及因结石、炎症所引起的变异细胞相鉴别。近年来尿检查端粒酶可提高膀胱癌的检出率。诊断－膀胱镜检查可直接看到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、蒂部情况和基地部浸润程度等。原位癌除局部粘膜发红外，无其他异常。表浅的乳头状癌呈浅红色，似水草在水中飘荡。有浸润的乳头状癌呈暗红色、较实性、乳头融合，成团块状，蒂周围粘膜水肿，肿物在水中活动性很小。浸润性癌呈褐色团块状，表面坏死形成溃疡，边缘隆起水肿，并可有钙质沉着。膀胱镜检查时还要注意肿瘤与输尿管口、膀胱颈的关系，并同时应作肿瘤组织活检。近年来特别重视膀胱粘膜病变，随机活检，如在肉眼正常的粘膜发现原位癌、不典型增生，提示预后不良。诊断－X线检查排泄性尿路造影可了解肾盂、输尿管有无肿瘤，以及肿瘤对肾功能的影响；肾积水或显影不良常提示肿瘤侵犯输尿管口。膀胱造影时可见充盈缺损，浸润膀胱壁僵硬不整齐。CT、MRI可明确肿瘤浸润的深度，以及局部转移病灶。诊断－超声检查日益受到重视，可发现0.5cm以上的膀胱肿瘤，如经尿道超声扫描，能比较准确的了解肿瘤浸润的范围和分期。诊断－膀胱双合诊可检查膀胱肿瘤浸润的深度和范围，检查时病人腹肌必须放松，动作轻柔，以免引起肿瘤出血和转移，理想的是在麻醉下作此检查。诊断膀胱肿瘤细胞的ABO（H）抗原，以及流式细胞计测定其DNA含量、双倍体及非整倍体，肿瘤细胞染色体改变以及癌基因和抗癌基因等对肿瘤的生物学特性有更多的了解。治疗以手术治疗为主。手术分为经尿道手术、膀胱切开肿瘤切除、膀胱部分切除及膀胱全切术等。根据肿瘤的病理及病人的全身情况选择适当的手术方式。原则上ta、t1、局限的t2期肿瘤可采用保留膀胱的手术。较大的、多发的、反复复发以及t2、t3期肿瘤，应行膀胱全切术。放射和化学疗法处于辅助地位。治疗膀胱肿瘤切除后容易复发，而复发的肿瘤仍有可能治愈。凡保留膀胱的各类手术方法2年以内超过半数要复发；复发常不在原来部位，实属新生肿瘤，而且10％-15％有恶性程度增加趋势。因此，任何保留膀胱的手术后病人都应有严密的随诊，每3月作膀胱镜检查一次，一年无复发者酌情延长复查时间。这种复查应看作为治疗的一部分。治疗－浅膀胱肿瘤:（原位癌）位于膀胱粘膜层内，无浸润，可单独存在或在膀胱癌旁。其中一部分可发展为浸润性癌，一部分长期无发展。原位癌分化不良、癌旁原位癌或已有浸润时早行膀胱全切术；细胞分化不良的原位癌，在药物灌注后严密随诊。治疗－浅膀胱肿瘤:（Ta、T1期）占膀胱肿瘤大多数。经尿道切除或经膀胱开放手术。亦可采用膀胱内药物灌注治疗。方法是以蒸馏水或等渗盐水稀释的药物经导尿注入膀胱，保留2小时，每15分钟仰、俯、左右侧卧更换体位。常用药物有BCG、丝裂霉素、阿霉素、塞替哌、羟喜树碱等。疾病疗程为每周1次，共6次。灌注后部分肿瘤消退或明显缩小。目前认为BCG效果最好。膀胱内灌注治疗左右使用于预防术后复发。治疗－浅膀胱肿瘤表浅膀胱肿瘤亦应用腔内激光或光动力学治疗。多发的T1期肿瘤，治疗后复发且有恶性程度增高时，应行膀胱全切除术。近年将Ta与T1期明确分开，Ta期偏于良性，术后较少复发，TaG1肿瘤患者不需膀胱灌注治疗。T1期术后必须严密随诊，并需膀胱灌注以预防复发。治疗－浸润性膀胱肿瘤（T2、T3）浸润肌层的肿瘤，除个别分化良好、局限的T2期肿瘤可经尿道切除外，一般根据浸润范围选择膀胱部分切除术或膀胱全切除术。膀胱部分切除的范围，应包括距离肿瘤2cm以内的全层膀胱壁，输尿管口在切除范围内时，需在膀胱其他部位行输尿管吻合术。肿瘤多发或侵犯三角区，宜行膀胱全切除术，包括前列腺和精囊在内。膀胱全切术除术后行尿流改道，常用回肠膀胱术即隔离一段回肠作膀胱，输尿管吻合在这段回肠上，并自腹壁开口排出尿液。近年应用多种可控性尿流改道手术，不断改善病人生活质量。如病人全身情况不好，可作输尿管皮肤造口术。治疗－浸润性膀胱肿瘤（T2、T3）T2、T3期肌层有浸润的膀胱肿瘤术前配合放射治疗，可能5年生存率，化学治疗可选用顺氯氨铂、甲氨蝶呤、5－氟尿嘧啶、长春花碱、阿霉素等，有一定疗效，多用于晚期病例、转移病灶，但药物毒性反应较多。综上所述，浸润性肿瘤的治疗方法虽多，但决定预后的仍是肿瘤的浸润深度和细胞分化程度以及P53改变，而不在于治疗方法本身。治疗－浸润性膀胱肿瘤（T4）平均生存10个月，用姑息性放射治疗和化学治疗可减轻病状，延长生存时间。预防膀胱肿瘤目前尚缺乏有效的预防方法，但对密切接触致癌物质者加强劳动保护，可能防止或减少发生肿瘤。报留膀胱的手术后患者膀胱灌注BCG等抗癌药，可以预防或推迟肿瘤复发。预后决定与肿瘤病理及病人本身的免疫能力。Ta、T1期细胞分化Ⅰ级者，5年生存率80％以上，T1期分化Ⅱ～Ⅲ级者40％，但保留膀胱者半数复发。膀胱部分切除术：T2期5年生