第十二章脑脊液检验

第1页第十二章脑脊液检验脑脊液（CSF）是存在于脑室和蛛网膜下腔内的一种无色透明的液体，70%来自脑室脉络丛主动分泌和超滤所形成的液体，30%由大脑和脊髓细胞间隙所产生。生理情况下，正常成人脑脊液总量为120～180ml（平均150ml）。脑脊液具有重要的生理作用：①缓冲、减轻或消除外力对脑组织和脊髓的损伤。②调节颅内压。③供给中枢神经系统营养物质，并运走代谢产物。④调节神经系统碱贮量，维持脑脊液pH在7.31～7.34。⑤转运生物胺类物质，参与神经内分泌调节。第一节标本采集与处理本节考点:（1）脑脊液检验的适应证和禁忌证（2）标本采集与处理（一）脑脊液检验的适应证和禁忌证脑脊液检验需要进行腰椎穿刺采集标本，必要时行小脑延髓池和脑室穿刺。脑脊液穿刺的时机与疾病有关，化脓性脑膜炎于发病后1～2d、病毒性脑膜炎于发病后3～5d、结核性脑膜炎于发病后1～3周、疱疹性脑膜炎于流行性感冒前驱症状期开始后5～7d穿刺采集标本。由于脑脊液标本采集有一定的创伤性，因此，临床应用中必须要严格掌握其适应证和禁忌证。脑脊液检验的适应证和禁忌证见表1-12-1。表1-12-1脑脊液检查的适应证和禁忌证适应证禁忌证有脑膜刺激征者颅内高压者（易诱发脑疝）可疑颅内出血者、脑膜白血病和肿瘤颅内转移者颅后窝占位性病变者原因不明的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪者处于休克、全身衰竭状态者脱髓鞘疾病者穿刺局部有化脓性感染者中枢神经系统疾病椎管内给药治疗、麻醉和椎管造影者（二）标本采集与处理腰椎穿刺成功后立即测定脑脊液压力，然后留取脑脊液标本于3个无菌试管中，每个试管1～2ml。第一管做病原生物学检验，第二管做化学和免疫学检验，第三管做理学和细胞学检验。标本采集后应立即送检，并于1h内检验完毕。因标本放置过久，可造成细胞破坏、葡萄糖等物质分解、细菌溶解等，影响检验结果。脑脊液标本应尽量避免凝固和混入血液。若混入血液应注明，进行细胞计数时应做校正。第二节理学检查本节考点:（1）颜色（2）透明度（3）凝固性（4）比密（一）颜色肉眼观察脑脊液颜色变化，分别以无色、乳白色、红色、棕色或黑色、绿色等描述。正常脑脊液无色透明，新生儿胆红素较多可呈黄色。当中枢神经系统有炎症、损伤、肿瘤或梗阻时，破坏了血-脑脊液屏障，使第2页脑脊液成分发生改变，而导致其颜色发生变化。脑脊液的颜色变化及其常见的原因见表1-12-2；脑脊液新鲜出血与陈旧性出血的鉴别见表1-12-3；脑脊液呈黄色称为黄变症，其原因及临床意义见表1-12-4。表1-12-2脑脊液常见的颜色变化及临床意义颜色原因临床意义无色正常脑脊液、病毒性脑炎、轻型结核性脑膜炎、脊髓灰质炎、神经梅毒红色出血穿刺损伤出血、蛛网膜下腔或脑室出血黄色黄变症陈旧出血、黄疸、淤滞和梗阻、黄色素、胡萝卜素、黑色素、脂色素增高白色白细胞增高脑膜炎双球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌引起的化脓性脑膜炎绿色脓性分泌物增多铜绿假单胞菌性脑膜炎、急性肺炎双球菌性脑膜炎褐色色素增多脑膜黑色素肉瘤、黑色素瘤表1-12-3脑脊液新鲜性出血与陈旧性出血的鉴别,项目新鲜性出血陈旧性出血外观浑浊清晰、透明易凝性易凝不易凝离心后上清液无色、透明红色、黄褐色或柠檬色红细胞形态无变化皱缩上清液OB试验多为阴性阳性白细胞不增高继发性或反应性增高表1-12-4脑脊液黄变症的原因及临床意义黄变症原因临床意义出血性红细胞破坏，胆红素增加陈旧性蛛网膜下腔出血或脑出血黄疸性胆红素增高黄疸性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病、胆管梗阻、新生儿溶血症淤滞性红细胞渗出，胆红素增高颅内静脉、脑脊液淤滞梗阻性蛋白质含量显著增高髓外肿瘤等所致的椎管梗阻（二）透明度肉眼观察脑脊液透明度变化，分别以“清晰透明”、“微浑”、“浑浊”等描述。正常脑脊液清晰透明。脑脊液的透明度与其所含的细胞数量和细菌多少有关，当脑脊液白细胞超过300×106／L时，可呈浑浊；脑脊液中蛋白质明显增高或含有大量细菌、真菌时，也可使脑脊液浑浊。结核性脑膜炎的脑脊液可呈毛玻璃样的浑浊，化脓性脑膜炎的脑脊液呈脓性或块样浑浊，穿刺损伤性脑脊液可呈轻微的红色浑浊。（三）凝固性正常脑脊液放置12～24h后不会形成薄膜、凝块或沉淀。脑脊液形成凝块或薄膜与其所含的蛋白质，特别是与纤维蛋白原的含量有关，当脑脊液蛋白质含量超过10g／L时，可出现薄膜、凝块或沉淀。化脓性脑膜炎的脑脊液在1～2h内呈块状凝固；结核性脑膜炎的脑脊液在12～24h内呈薄膜或纤细的凝块；神经梅毒的脑脊液可有小絮状凝块；蛛网膜下腔梗阻的脑脊液呈黄色胶样凝固。脑脊液同时存在胶样凝固、黄变症和蛋白质-细胞分离（蛋白质明显增高，细胞正常或轻度增高），称为Froin-Nonne综合征，这是蛛网膜下腔梗阻的脑脊液特点。（四）比密脑脊液比密为：①腰椎穿刺：1.006～1.008。②脑室穿刺：1.002～1.004。③小脑延髓池穿刺：1.004～1.008。凡是脑脊液中的细胞数量增加和蛋白质含量增高的疾病，其比密均增高。常见于中枢神经系统感染、第3页神经系统寄生虫病、脑血管病、脑肿瘤、脑出血、脑退行性变和神经梅毒等。第三节显微镜检查本节考点：细胞计数与分类计数（一）细胞计数与分类计数1.检测原理①清亮或微浑的脑脊液标本，可以直接计数细胞总数，或稀释后再直接计数，将结果乘以稀释倍数。②可采用直接计数法计数白细胞，或稀释后再直接计数，将结果乘以稀释倍数。③白细胞直接计数后，在高倍镜下根据白细胞形态特征进行分类计数。也可采用Wright染色后，油镜下分类计数。2.方法学评价细胞总数计数和分类计数常用显微镜计数法。白细胞直接分类法简单、快速，但准确性差，尤其是陈旧性标本，细胞变形，分类困难，误差较大。涂片染色分类法细胞分类详细，结果准确可靠，尤其是可以发现异常细胞如肿瘤细胞，故推荐使用此法。该法不足之处是操作较复杂，费时。脑脊液细胞收集有几种方法，离心涂片法常影响细胞形态及分类。目前，玻片离心沉淀法和细胞室沉淀法已用于脑脊液细胞的浓缩和收集，其优点是收集的细胞形态完整（尤其是细胞室沉淀法），分类效果好。另外，玻片离心沉淀法阳性率高。血细胞分析仪进行脑脊液计数和白细胞分类，此法简单、快速，可以自动化。但病理性、陈旧性标本中的组织、细胞的碎片和残骸以及细胞变形等都可以影响细胞分类和计数，故重复性、可靠性有待进一步探讨。另外，蛋白质含量高，尤其有凝块的脑脊液标本容易使仪器发生堵孔现象，故不推荐使用。3.质量控制（1）细胞计数：①标本采集后应在1h内进行细胞计数。标本放置过久，细胞可能凝集成团或被破坏，影响计数结果。②标本必须混匀后方可进行检查，否则会影响计数结果。（2）校正与鉴别：①因穿刺损伤血管，引起血性脑脊液，白细胞计数结果必须校正，以消除因出血带来的白细胞。②细胞计数时，应注意红细胞、白细胞与新生隐球菌的鉴别。新生隐球菌不溶于乙酸，加优质墨汁后可见未染色的荚膜；白细胞也不溶于乙酸，加酸后细胞核和细胞质更加明显；红细胞加酸后溶解。（3）检查方法：白细胞直接计数法的试管与吸管中的冰乙酸要尽量去尽，否则可使结果偏低。若标本陈旧、细胞变形时，白细胞直接分类法误差大，可采用涂片染色分类法分类计数。（4）染色固定：涂片染色分类计数时，离心速度不能太快，否则会影响细胞形态，可采用玻片离心法、沉淀室法收集细胞。涂片固定时间不能太长，更不能高温固定，以免使细胞皱缩，影响检验结果。4.参考值①无红细胞。②白细胞极少，成人：（0～8）×106／Ｌ，儿童：（0～15）×106／L，主要为单个核细胞，淋巴细胞与单核细胞之比为7：3。5.临床意义脑脊液白细胞达（10～50）×106／Ｌ为轻度增高，（50～100）×106／Ｌ为中度增高，大于200×106／Ｌ为显著增高。脑脊液中血细胞增高的程度及临床意义见表1-12-5。表1-12-5脑脊液血细胞增高的临床意义增高程度细胞临床意义显著中性粒细胞化脓性脑膜炎第4页红细胞蛛网膜下腔出血或脑出血、穿刺损伤轻度或中度早期中性粒细胞、后期淋巴细胞结核性脑膜炎，且有中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞同时存在的现象嗜酸粒细胞寄生虫感染正常或轻度淋巴细胞浆液性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑水肿（二）细胞学检查近年来，常采用玻片离心法、沉淀室法、微孔薄膜筛滤法、纤维蛋白网细胞捕获法等收集细胞，并进行染色。常用的染色方法有May-Grunwald-Giemsa染色法、PAS染色法、过氧化酶染色法、脂类染色法、硝基四氮唑蓝（NBT）染色法和吖啶橙荧光染色法等，重点检查脑脊液腔壁细胞、肿瘤细胞和污染细胞（表1-12-6）。表1-12-6脑脊液细胞学检查及临床意义细胞细胞类型临床意义腔壁细胞脉络丛室管膜细胞脑积水、脑室穿刺、气脑、脑室造影或椎管内给药蛛网膜细胞气脑、脑室造影或腰椎穿刺后，多为蛛网膜机械性损伤所致肿瘤细胞恶性细胞原发性肿瘤、转移性肿瘤、白血病和淋巴瘤污染细胞骨髓细胞穿刺损伤将其带入脑脊液中所致红细胞穿刺损伤脊膜血管所致第四节化学与免疫学检查本节考点：（1）酸碱度（2）蛋白质（3）葡萄糖（4）氯化物（5）酶学（6）蛋白电泳（7）免疫球蛋白（8）其他检查（一）酸碱度正常脑脊液pH为7.31～7.34，且相对稳定。中枢神经系统炎症时，脑脊液pH低于正常，化脓性脑膜炎时脑脊液的pH明显减低，在测定脑脊液的pH的同时测定脑脊液中乳酸含量，对判断病情变化更有参考价值。（二）蛋白质1.检测原理：脑脊液蛋白质的检验有定性和定量两种方法，并可根据需要计算蛋白商（球蛋白／清蛋白）和脑脊液清蛋白指数（Ralb）[脑脊液清蛋白（g/L）/血清清蛋白（g/L）]。（1）定性法1）Pandy试验：脑脊液中的蛋白质与苯酚结合形成不溶性蛋白盐而出现白色浑浊或沉淀。2）硫酸铵试验：包括Ross-Jone试验和Nonne-Apelt试验。饱和硫酸铵能沉淀球蛋白，出现白色浑浊或沉淀。若球蛋白增多则Ross-Jone试验阳性；Nonne-Apelt试验可检测球蛋白和清蛋白。3）Lee-Vinson试验：磺基水杨酸和氯化高汞均能沉淀脑脊液蛋白质，根据沉淀物的比例不同，可鉴别化脓性和结核性脑膜炎。第5页（2）定量法：利用比浊法、染料结合比色法和免疫学方法检测脑脊液蛋白质含量。常用的方法为磺基水杨酸-硫酸钠比浊法。2.方法学评价：脑脊液蛋白质检验方法较多，不同的方法由于所选用的试剂、条件不同，其灵敏度和特异性也不相同。其方法学评价见表1-12-7。表1-12-7脑脊液蛋白质检验的方法学评价分类方法优点缺点定性法Pandy试验操作简便、标本量少、易于观察、灵敏度高假阳性率高Poss-Jone检测球蛋白，特异性高灵敏度低Nonne-Apelt检测球蛋白和清蛋白，特异性高操作繁琐Lce-Vinson操作繁琐、特异性低定量法比浊法操作简便、快速，无需特殊仪器标本用量大、重复性差、影响因素多染料结合比色法操作快速、灵敏度高、标本用量少、重复性好要求高、线性范围窄免疫学方法标本用量少对试剂要求高3.质量控制（1）因穿刺出血，脑脊液可有血液蛋白质混入，可出现假阳性。（2）试验中所用试管和滴管须十分洁净，否则易出现假阳性。（3）苯酚不纯可引起假阳性；室温低于10℃、苯酚饱和度减低也可引起假阴性。（4）人工配制含球蛋白的溶液作阳性对照，可在正常脑脊液或配制与正常脑脊液基本成分相似的基础液中加不同量的球蛋白。4.参考值定性：阴性（或弱阳性）。定量：腰椎穿刺：0.20～0.40g／L；小脑延髓池穿刺：0.10～0.25g／L；脑室穿刺：0.05～0.15g／L；蛋白商：0.4～0.8；清蛋白指数：7×l0-3。5.临床意义脑脊液蛋白质含量增高是血-脑脊液屏障功能障碍的标志。由于脑脊液清蛋白只来自血清，因此，Ralb更能反映血-脑脊液屏障完整性。脑脊液蛋白质增高可见于中枢神经系统的感染、梗阻和出血等多种疾病，其常见的原因见表1-l2-8。导致血-脑脊液屏障功能障碍的原因见表1-12-9。表面1－12－8脑脊液蛋白质增高常见的原因原因临床意义感染以化脓性、结核性脑膜炎脑脊液蛋白质增高最明显，病毒性脑膜炎则轻度增高神经根病变常见于急性感染性多发性神经根神经炎，有蛋白质－细胞