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附件1：西部计划报名登记表学校所在省（区、市）学校名称姓名性别照片民族出生年月政治面貌身份证号码健康状况既往病史联系电话电子信箱家庭所在地省市（地区）家庭通迅地址及电话学历院（系）专业特长服务意向意向1：；意向2：；意向3：；是否服从分配：□服从；□不服从是否从事过共青团工作：□是；□否是否愿意兼任乡镇团委副书记：□愿意；□不愿意服务期1年个人简历志愿服务经历大学期间课程成绩大学期间奖励和处分本人承诺1．以上填写内容全部属实。2．如入选西部计划，我同意服务期间户口、档案保留在毕业高校，服务期满后通过双向选择落实工作单位，学校再发报到证。报名者签字：年月日所在院（系）党组织意见（盖章）年月日高校项目办意见（盖章）年月日备注注：本表交高校项目办，附学习成绩单；高校项目办留档备查附件2：2010年西部计划体检标准第一条风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病、克山病等器质性心脏病，不合格。先天性心脏病不需手术者或经手术治愈者，合格。遇有下列情况之一的，排除心脏病理性改变，合格：(一)心脏听诊有生理性杂音；(二)每分钟少于6次的偶发期前收缩(有心肌炎史者从严掌握)；(三)心率每分钟5O-60次或100-110次；(四)心电图有异常的其他情况。第二条血压在下列范围内，合格：收缩压90mmHg-140mmHg(12.00-18.66Kpa)；舒张压60mmHg-90mmHg(8.00-12.00Kpa)。第三条血液病，不合格。单纯性缺铁性贫血，血红蛋白男性高于90g／L、女性高于80g／L，合格。第四条结核病不合格。但下列情况合格：(一)原发性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎，临床治愈后稳定1年无变化者；(二)肺外结核病：肾结核、骨结核、腹膜结核、淋巴结核等，临床治愈后2年无复发，经专科医院检查无变化者。第五条慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、支气管扩张、支气管哮喘，不合格。第六条严重慢性胃、肠疾病，不合格。胃溃疡或十二指肠溃疡已愈合，1年内无出血史，1年以上无症状者，合格；胃次全切除术后无严重并发症者，合格。第七条各种急慢性肝炎，不合格。乙肝病原携带者，经检查排除肝炎的，合格。第八条各种恶性肿瘤和肝硬化，不合格。第九条急慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾功能不全，不合格。第十条糖尿病、尿崩症、肢端肥大症等内分泌系统疾病，不合格。甲状腺功能亢进治愈后1年无症状和体征者，合格。第十一条有癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症、严重的神经官能症(经常头痛头晕、失眠、记忆力明显下降等)，精神活性物质滥用和依赖者，不合格。第十二条红斑狼疮、皮肌炎和/或多发性肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎等各种弥漫性结缔组织疾病，大动脉炎，不合格。第十三条晚期血吸虫病，晚期丝虫病兼有橡皮肿或有乳糜尿，不合格。第十四条颅骨缺损、颅内异物存留、颅脑畸形、脑外伤后综合症，不合格。第十五条严重的慢性骨髓炎，不合格。第十六条三度单纯性甲状腺肿，不合格。第十七条有梗阻的胆结石或泌尿系结石，不合格。第十八条淋病、梅毒、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、尖锐湿疣、生殖器疱疹，艾滋病，不合格。第十九条双眼矫正视力均低于0.8(标准对数视力4.9)或有明显视功能损害眼病者，不合格。第二十条双耳均有听力障碍，在佩戴助听器情况下，双耳3米以内耳语仍听不见者，不合格。第二十一条有较为明显的肢体残疾，或未纳入上述体检标准影响正常履行职责的其他严重疾病，不适合到艰苦地区从事志愿服务工作，不合格。此外，到西藏服务的毕业生，明确本人志愿时应根据自身健康状况酌情考虑。附件3：西部计划志愿者综合保障险简介一、保险费全国大学生志愿服务西部计划项目管理办公室为西部计划志愿者，集中在平安养老保险股份有限公司北京分公司（以下简称平安保险公司），投保大学生志愿服务西部计划志愿者综合保障险。保费每人200元人民币。二、投保时间年度西部计划服务时间（每年8月1日至次年7月31日，西部计划志愿者在培训派遣期间即7月1日至8月1日在投保范围内）三、保险责任1．意外身故责任：每人保额110000元在保险有效期间内，被保险人因意外身故导致身故，平安保险公司按约定保险金额一次性给付“意外身故保险金”，累计最高赔付金额110000元。2．疾病身故责任：每人保额110000元在保险有效期间内，被保险人因疾病身故，平安保险公司按约定保险金额一次性给付“疾病身故保险金”，累计最高赔付金额110000元。3．意外残疾责任：每人保额110000元在保险有效期间内，被保险人因遭受意外伤害事故、并自遭受意外伤害之日起一百八十日内导致残疾、平安保险公司按照《平安附加残疾保障团体意外伤害保险条款》所附“残疾程度与给付比例表”的规定比例，乘以其约定的保险金额给付“意外残疾保险金”，累计最高给付金额以约定保险金额为限，累计最高赔付金额110000元。4．意外伤害医疗责任：每人保额5000元在保险有效期间内，被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，平安保险公司公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用100%给付“意外伤害医疗保险金,累计最高赔付金额5000元。被保险人不论一次或多次发生意外伤害事故，本公司均按上述规定分别给付意外伤害医疗保险金，但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限，累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人保险责任终止。5．普通门诊医疗责任：每人保额（300元——2000元）在本保险有效期间内，保险人对被保险人因疾病进行门诊、急诊治疗所发生的符合国家社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理且必要门急诊医疗费用，年累计支付300元以上的部分保险公司按照100％的比例赔付，累计赔付以保险金额2000元为限。6．基本住院医疗责任：每人保额60000元在保险有效期间内，被保险人因意外伤害事故或疾病，经医院诊断必须住院治疗（注：就诊医院须公立医院），平安保险公司就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理的医疗费用按100%给付“基本住院医疗保险金”，累计给付金额以约定的保险金额为限。7．高额住院医疗责任：每人保额60000——160000元在保险有效期间内，被保险人因意外伤害事故或疾病住院治疗发生的合理且必要的医疗费用，以及在保险期间内发生并延续至合同到期日后一个月内的合理且必要的住院医疗费，包括检查费、药品费、治疗费、床位费、护理费、救护车费、手术费等，平安保险公司就其累计超过住院医疗6万元的部分按100%的比例给付“高额住院医疗保险金”，累计支付金额以16万元为限。四、责任免除身故及残疾责任免除：（一）投保人或受益人的故意行为；（二）被保险人犯罪、吸毒、自杀或故意自伤；（三）被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；（四）被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；（五）被保险人患爱滋病（AIDS）或感染爱滋病毒（HIV呈阳性）期间；（六）战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；（七）核爆炸、核辐射或核污染。（八）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。发生上述情形，被保险人身故的，本公司对该被保险人保险责任终止，并在扣除手续费后退还该被保险人的未满期保险费。医疗责任（基本住院、高额住院）免除：因下列情形之一造成被保险人支出的医疗费用，本公司不负给付保险金责任（一）投保人、受益人对被保险人故意杀害、伤害；（二）被保险人故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤：（三）被保险人殴斗、醉酒、服用、吸食或注射毒品：（四）被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；（五）被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；（六）被保险人因矫形、整容或康复性治疗等所支出的费用；（七）被保险人支出的挂号费、膳食费、陪住费、取暖费、交通费等；（八）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；（九）战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；（十）核爆炸、核辐射或核污染。（十一）首次投保的既往症、精神疾病、艾滋病、性病、先天性或遗传性疾病及并发症；（十二）在中国大陆地区以外发生的医疗费用；（十三）被保险人怀孕、流产或分娩；（十四）社会基本医疗保险规定的自费项目和药费。