疑难病例查房.

疑难病例查房南西十八区汤婷内容提要1.病案介绍2.便秘的相关知识的介绍3.讨论病案介绍1病案介绍基本资料姓名：王谦性别：男年龄：87过敏史：否认食物及药物过敏史家族史：否认家族遗传病史既往史：有“糖尿病”10余年，平时自服“阿卡波糖”、皮下注射“诺和灵R”控制血糖有“高血压”10年，平时自服“美托洛尔缓释片、缬沙坦”控制血压有“脑梗塞”7年，现下肢行动不利有“高尿酸血症”近1年，现口服“碳酸氢钠片”病案介绍病情介绍主诉：胸闷心慌间作6年余一般病情：神清，胸闷心慌时作，动则气喘，言语不利，双下肢行走不利，纳寐可，小便可，大便2日一次，质干，舌红，苔薄白，促脉。证属：心气不足诊断：心悸心律失常、冠心病、高血压生命体征：T36.6℃，P70次/分，R20次/分，BP140/80mmHg病案介绍（实验室检查）肾功能尿素12.0mmol/L↑肌酐191.0ummol/L↑葡萄糖12.84mmol/L↑病案介绍（实验室检查）凝血功能凝血酶原时间（PT）33.00秒↑（11.00-15.00）国际标准化比值（INR）3.20秒↑（0.80-1.20）D-二聚体（DD）0.70mg/L↑（0.50）病案介绍（实验室检查）糖化血红蛋白糖化血红蛋白6.9↑（3.8-5.8）病案介绍（其他检查）24小时动态心电图：心房纤维颤动、大于2000毫秒的停搏是18次B超：左侧肾脏囊肿、慢性胆囊炎、胆囊结石病案介绍（主要治疗）常规治疗心内科护理常规一级护理低盐低脂低嘌呤糖尿病饮食陪客一人卧气垫床测血压bid吸氧prn病重病案介绍（主要治疗）药物治疗地高辛-强心阿托伐他汀-调脂，稳定斑块氯沙坦-降压阿卡波糖、诺和灵R-降糖美托洛尔缓释片-控制心室率华法林-抗凝碳酸氢钠-碱化尿液托拉塞米-利尿，减轻心脏负荷大株红景天-活血化瘀法舒地尔-改善微循环病案介绍（对症治疗）对症治疗-便秘2014年09月10日15：00患者3日未解大便，遵医嘱予乳果糖口服液15ml×4袋口服，开塞露20ml×4支塞肛，按摩腹部关元、气海、中脘等穴，均未解大便，后予生理盐水500ml内加开塞露80ml灌肠，灌肠管无法插入。21:30分次外用开塞露后患者解大便一次，色黄、质干、量多。便秘的相关知识2便秘的概念便秘是临床常见的复杂症状，而不是一种疾病，主要是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力等。必须结合粪便的性状、本人平时排便习惯和排便有无困难作出有无便秘的判断。如超过6个月即为慢性便秘。便秘的症状便意少，便次也少排便艰难、费力排便不畅大便干结、硬便，排便不净感便秘伴有腹痛或腹部不适部分患者还伴有失眠、烦躁、多梦、抑郁、焦虑等精神心理障碍便秘的分类便秘的分类急性便秘慢性便秘器质性疾病功能性便秘↓↓肛门、直肠附近疼痛性病变结肠梗阻性病变肠道运动反射性抑制服用某些药物急性便秘便秘的原因慢性结肠梗阻先天性巨结肠肠道外病变压迫，尤其是直肠、乙状结肠外病变压迫脑与脊髓病变慢性铅、砷、汞与磷等中毒慢性全身性疾病慢性便秘（器质性）便秘的原因腹肌、肛门部肌肉或结肠平滑肌及肌间神经丛功能障碍直肠扩张、收缩的排便反射迟钝或消失如摄入饮食过少，或饮食习惯、饮食种类的改变，环境变化情绪的改变、紧张、忧虑滥用强泻剂后易导致正常的排便反射减弱或消失慢性便秘（功能性）便秘的原因讨论３讨论（一）该患者发生便秘的原因1、长期卧床，活动量受到限制，肠蠕动减慢。2、食欲下降,摄入食物所含的水份较少,肠内容物不足以刺激正常蠕动,以致便秘。3、糖尿病便秘患者的发病可能与结肠慢传输及直肠的低敏感、高耐受有关。4、血糖升高可导致肠黏膜上皮细胞损伤、大肠敏感性降低、大肠自主神经病变；高血糖还易引起体内缺水，致使大肠慢性脱水，从而引起大便秘结，造成排便困难。5、进食量少或食物过于精细、饮水量少、不敢吃水果，从而造成食物残渣相对减少，对肠道的刺激不足，使其反射性蠕动减弱导致便秘。6、降压药和利尿药等这类药品中含有阳离子的铝、钙、铁和铋剂，可能会使粪便干燥而引起便秘。7、患者有“便秘”3年，长期服用缓泻剂及外用开塞露，可导致或加重便秘。讨论（二）临床如何对便秘进行预见性护理根据便秘的原因对患者进行正确的评估采取预防便秘的护理措施：1、心理护理2、协助生活护理3、饮食护理4、适当运动5、健康教育便秘评估量表(constipationassessmentscale,CAS):CAS包含8个条目,预计在2min以内完成评价,可以快速判断患者有无便秘以及便秘的严重程度.该量表分别对腹部鼓胀或胀气、排气数量的变化、排便频率降低、稀便、直肠梗阻和压迫感、排便时伴直肠疼痛、粪量较少、排便费力、排便不尽感、排便失败共8个与便秘紧密相关的症状进行评估,总分为0-16分.讨论（三）便秘患者的护理措施便秘的护理一、知识宣教对患者和家属讲解冠心病知识和便秘对疾病影响,引起患者和家属对便秘预防的重视与配合。加强与患者的交流、沟通,耐心倾听其主诉,了解患者的心理需求,恰当的运用支持、鼓励、抚慰等手段进行心理疏导,缓解和消除患者的紧张、烦躁、恐惧心理。合理安排生活方式,保持良好的情绪。二、排便时为患者提供私密的空间拉上屏风;要求探视人员和工作人员暂时离开;向患者解释床上排便对控制病情的重要意义。指导患者不要因怕弄脏床单而不敢床上排便,使其认识到在病房排便是正常的,不要有顾虑,不要有意克制便意;抬高床头,协助其坐在便盆上,嘱患者不要分散注意力,如看报纸、说话等,勿用力过猛,若排便实在困难可采取其他方法。三、饮食指导1、和患者及家属共同进行科学、合理、切实可行的食谱安排,患者的饮食宜低脂肪、低胆固醇、清淡易消化的半流质饮食;2、摄入充足的维生素、无机盐和微量元素;忌烟酒、辛辣刺激性食物;要粗细搭配,适当进食粗粮,多吃一些粗纤维的蔬菜,如芹菜、韭菜等。并指导患者食用粗纤维食物时应从少到多,逐渐增量,以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻;3、多吃水果,两餐之间吃些水果如橙子、葡萄、香蕉等。对于没有禁忌要求的患者每天鼓励饮水1500～2000ml,最好在早餐前半小时喝一杯热水,刺激排便。4、进食时细嚼慢咽,要求患者每吃一口食物,经过5s再吞咽,避免快速吞咽进较多空气以起腹胀。四、适当锻炼,增强体质活动以慢步行走为主,以促进肠蠕动。指导患者做提肛运动,每次30～50下为宜,以增加肛门周围肌肉的收缩力,促进局部血液循环。五、人工辅助排便1、有习惯性便秘的患者可在医生的指导下,有针对性地选择不良反应小和不产生依赖性的药物进行治疗。常用的药物有杜秘克口服液、麻仁丸、苁蓉通便口服液、番泻叶口服液等。2、对予大便干燥,有便意者必要时予20ml注射器抽取开塞露2～3支,不接针头,直接用注射器乳头往肛门内缓慢注入,一般在15～30min内见效。3、病情较重者排便时应舌下含服硝酸甘油0.5-1mg,并且专人守护,避免发生意外。4、研究发现，培菲康联合聚乙二醇4000的应用能有效缓解老年功能性便秘症状，有效率为87.5%。普卡必利能安全有效治疗老年人慢性便秘。西沙必利、莫沙必利等促动力药物对功能性便秘有较好的疗效，但有诱发心律失常的危险，故老年人不宜常规应用。六、进行排便习惯训练鼓励指导患者定时排便,即使无便感也定时排便,因早餐后结肠反射刺激最强,在此时试着排便最容易成功。七、中医1、采用生大黄粉加75%酒精调成糊状敷于神阙穴。①药物调配：取生大黄粉2g加适量75%酒精调成糊状。②操作方法：先用75%酒精棉签清洁神阙穴,再用生大黄粉和酒精糊剂填满穴内,最后使用6cm×7cm的3M透明敷料覆盖,24h更换1次敷料,并记录患者大便时间和次数及腹痛腹泻等不良反应。生大黄粉具有泻热通便功效,用于大便秘结、腹部胀满和逐瘀通经。生大黄粉用酒精调糊,酒性可增强大黄活血化瘀的功效。大黄经酒制后有利于蒽醌类物质的溶解和吸收,作用与大肠而产生通便作用。2、耳穴埋籽用针灸针的尾部,在耳部相应穴位上按压找到敏感点,用75%的乙醇棉球消毒后,将王不留行籽放在0.5cm的胶布上,贴压在选好的穴位上,每日2次,逐穴揉压,共5-10min,1周为1疗程,1周后仍便秘者,可换贴另一侧耳穴治疗。辨证取穴,实秘取穴:大肠、直肠下段、便秘点、交感、肺、肝、胆穴;虚秘取穴脾、胃、肾、大肠、直肠下段、皮质点、便秘点。3、在灌肠后进行穴位按摩，取中脘（在上腹部前正中线上，脐中上４寸）、天枢（在腹中部，距脐中２寸）、气海（在下腹部，前正中线上，脐中下１．５寸）、上巨虚（在小腿前外侧，当犊鼻下６寸，距胫骨前缘一横指）４个穴位，操作前嘱病人排空尿液，取屈膝仰卧位，放松腹部，操作者双手重叠（左手在下，右手在上）放在病人左上腹部，通过大鱼际肌和掌根用力，沿着中脘、天枢、气海顺时针方向反复按摩30次，力度由轻至重，腹部下陷约1cｍ，每天１次；然后用拇指指腹按揉中脘、天枢、气海、上巨虚４个穴位，力度适宜，以产生酸胀酸痛感和肠蠕动为佳，每个穴位按揉1min～2min，每天１次。八、其他1、有的便秘患者，粪块已到肛门处，甚至可直接看到有粪块阻塞于肛门口，肛门流污水或出血，或在指诊时用手指触及坚硬的粪块，但就是排不出来。这类患者多是年老体弱体力较差者或活动不便长期卧床者，此时，其他方法均不可取，用手指伸入肛内将粪块直接掏出是最佳选择。2、用手指掏除粪块的方法是：戴上手套后在手套上涂一些润滑油或痔疮膏，从粪块旁轻轻伸入肛内，用手指将粪块挤碎，将粪块一点点地掏出。对粪块较硬形成“粪石”者，用血管钳或有齿镊等将粪块夹碎取出。应注意不可损伤肛门，以免感染。3、改良灌肠法采取小量不保留灌肠法，病人取左侧卧位，将臀部抬高至10cm，连接一次性吸痰管代替肛管轻轻插入15cm～20cm，灌肠袋内盛液状石蜡和生理盐水各50ml，溶液温度39℃～41℃，液面离肛门距离小于30cm，采取调节器将流量调至10ml／min～15ml／min缓慢灌注。当灌肠袋内溶液快灌注完时，再增加50ml生理盐水继续灌进，整个过程约需15min。灌肠结束后协助病人取屈膝仰卧位，嘱其尽量保留溶液10min～20min再排便。