疑难血管通路的建立与进展.

疑难血管通路的建立与进展•血管通路概况•内瘘血栓、狭窄处理•高位、转位内瘘•移植血管•半永久性中心静脉插管•影像学技术的应用•血管通路的发展方向血管通路概况•血管通路是血液净化治疗的首要条件•是血透患者的“生命线”•是透析质量的保证临时性血管通路：直接动静脉穿刺、动静脉外瘘、中心静脉插管血管半永久性通路：带Cuff的中心静脉留置导管永久性血管通路：自体动静脉内瘘、移植血管内瘘动静脉内瘘的优点动静脉内瘘的优点：•长期使用•并发症少•血流量充分•感染率低•血管通路概况•内瘘血栓、狭窄处理•高位、转位内瘘•移植血管•半永久性中心静脉插管•影像学技术的应用•血管通路的发展方向•在AVF使用过程中，血管狭窄及血栓形成是血液透析患者通路最常见的并发症。而血栓形成则是动静脉内瘘闭塞的最主要原因。•原发疾病中的糖尿病及常年的高血压，是导致血管硬化的重要因素。尤其是大于60岁的老年患者，绝大多数伴有不同程度的血管硬化。而冠心病患者必然存在血管粥样硬化。血管硬化不仅给手术、穿刺带来困难，更是血栓形成的重要原因。内瘘血栓、狭窄处理•切开取栓•Fogarty导管取栓•手术:近端再次内瘘手术•贵要静脉转位•血管移植•人工血管•静脉溶栓（慎用）•血管通路概况•内瘘血栓、狭窄处理•高位、转位内瘘•移植血管•半永久性中心静脉插管•影像学技术的应用•血管通路的发展方向前臂贵要静脉转位•同侧桡动脉-头静脉或正中静脉内瘘失功，静脉再利用困难•对侧暂留置备用•同侧贵要静脉血管条件较好上臂内瘘（高位瘘）•是指以肘部以上血管行动静脉吻合内瘘术，动脉多采用近肘关节处肱动脉主干或其主要分支,静脉常采用头静脉、肘关节处静脉交通支、贵要静脉等。•临床上常用的吻合方式为：头静脉－肱动脉内瘘、贵要静脉转位－肱动脉内瘘、移植血管搭桥动静脉内瘘。•透析生命的延长、疾病谱的改变、患者老龄化，上臂内瘘的应用也日趋广泛上臂贵要静脉浅置移位内瘘•贵要静脉：起自手背静脉网的尺侧，沿手背和前臂背侧的尺侧上行，至前臂中份绕过其内侧缘至前臂前面内侧上行。在肘窝内上方接受肘正中静脉后，沿肱二头肌内侧沟继续上行，至臂中份穿深筋膜注入肱静脉，或沿肱动脉内侧上行至大圆肌下缘处注入腋静脉。上臂贵要静脉浅置移位内瘘•沿贵要静脉走行作曲棍球杆形皮肤切口•游离贵要静脉20~30cm•结扎所有的分支，远端结扎并切断，经弓形隧道浅置于皮下并移位至肘窝处•与肱动脉作端侧吻合，也可与前臂经皮下隧道转位至肘窝的桡动脉作端端吻合•血管通路概况•内瘘血栓、狭窄处理•高位、转位内瘘•移植血管•半永久性中心静脉插管•影像学技术的应用•血管通路的发展方向移植血管的分类•生物性血管：自体血管、同种异体血管（包括活体血管和人尸血管）、异种异体血管（小牛颈动脉）•非生物血管：聚四氟乙烯膨体（E-PTFE）和聚醚-氨基甲酸酯（PEU）移植血管内瘘术式与并发症•主要术式：1.“J”型（直桥式）2.“U”型（襻型）•主要并发症：1.感染2.血栓形成3.术后浮肿大隐静脉移植动静脉造瘘内瘘•术前了解患者大隐静脉的粗细及弹性。•下肢静脉通畅实验不良者，为下肢静脉结扎或切除的禁忌症。•术中一定要顺着静脉走向进行血管吻合：即移植的血管远端接动脉、近心端接静脉，以防止静脉瓣影响血流。•术前应先设计一个合适的皮下隧道、并行标记皮下隧道的口径应与移植血管相当、深浅合适，过深不便穿刺，过浅容易使皮肤受压坏死。大隐静脉移植动静脉造瘘内瘘•血管处理：根据左前臂需要血管12CM，于大隐静脉走行方向做3个2—3CM切口，在切口及皮下将大隐静脉完全游离，结扎并切断附近的分支，结扎并切断大隐静脉近心端和远心端，取出大隐静脉，用肝素盐水反复冲洗，标记大隐静脉近心端及远心端，备用。••游离出左肘部头静脉及前臂桡动脉。用皮下隧道器做直桥式（J形）皮下隧道，深浅适中，移植血管穿过隧道时避免扭曲、成角和受压•移植血管远端接动脉、近心端接静脉，吻合移植血管两端人工血管内瘘•糖尿病、老年、高透析龄患者逐年增加，非体力劳动者、肥胖、儿童患者造瘘困难•各种原因引起前臂静脉纤细或耗竭，无法型常规内瘘。•自体内瘘或人工血管内瘘狭窄、失功或施行返修术。人工血管内瘘•术前了解患者肘部动静脉情况。•术前应先设计一个合适的皮下隧道、并行标记。•肘部横切口，找到适合的动静脉。动脉多采用近肘关节处肱动脉主干或其主要分支,静脉常采用头静脉、肘关节处静脉交通支、贵要静脉等•前臂远端切口（人工血管襻）。•用皮下隧道器做“U”型（襻型）皮下隧道，深浅适中，人工血管穿过隧道时避免扭曲、成角和受压。•人工血管襻角度整理。•先静脉后动脉吻合。移植内瘘的使用•移植内瘘在置入2周、肿胀消退、能触及移植血管后才能进行穿刺•变换穿刺点的部位是有必要的，避免假性动脉瘤形成•提倡阶梯式穿刺•血管通路概况•内瘘血栓、狭窄处理•高位、转位内瘘•移植血管•半永久性中心静脉插管•影像学技术的应用•血管通路的发展方向半永久性中心静脉插管的适应症1、不能建立瘘管并短期内不能进行肾移植的患者2、肾移植前过渡期的患者3、对于一小部分生命期有限的尿毒症患者4、长久性瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者5、患有严重的动脉血管病患者（不建议内瘘手术）6、低血压而不能维持瘘管血流量(如心衰)的患者7、个别害怕反复血透穿刺的患者长期透析导管两大临床挑战•血栓形成40%导管失败的原因归因于静脉血栓和纤维蛋白鞘形成约17%-33%的导管因血栓形成而拔管血栓形成,导致血流不足，透析时间延长和费用增加•导管表面细菌生长插管部位周围的皮肤是中心静脉导管最常见的细菌生长源头皮肤的细菌定植在中心静脉导管后，形成菌膜并最终引起导管相关性感染皮肤出口部位感染的拔管率高达50%，如发生隧道感染，拔管率更高至70%中心静脉导管的发展与进步•血透用中心静脉导管的发展与进步–材质的进步–导管尖端的进步–导管侧孔设计的进步–撕脱鞘的进步–导管涂层的进步–埋藏式导管(LifeSite通路系统)•中心静脉导管置管技术的进步（超声）单向阀安全撕脱鞘单向阀撕脱鞘技术:预防空气栓塞，减少出血可滑动阀门:使用方便，不影响手术操作PTFE材料:光滑，易撕脱锁环:允许扩张器在鞘内旋转和固定表面光滑:插入阻力小撕脱鞘柄:容易持握和撕脱新一代长期透析导管：带涂层Palindrome肝素涂层PalindromeEmerald银离子涂层PalindromeRuby肝素＋银离子涂层PalindromeSAPPHIRE带涂层导管与无涂层导管相比，血栓形成减少82％与无涂层导管相比，涂层导管管身的凝血块/纤维蛋白鞘明显减少•血管通路概况•内瘘血栓、狭窄处理•高位、转位内瘘•移植血管•半永久性中心静脉插管•影像学技术的应用•血管通路的发展方向影像学技术的应用•B超：引导静脉置管•引导溶栓置管、内瘘穿刺•介入：PTA颈内静脉与颈内动脉重叠情况中心静脉导管置管技术的进步:超声静脉狭窄球囊扩张•血管通路概况•内瘘血栓、狭窄处理•高位、转位内瘘•移植血管•半永久性中心静脉插管•影像学技术的应用•血管通路的发展方向血管通路的发展方向自体动静脉内瘘以其可长期使用、并发症少、血流量充分、感染率低的优点，仍为血管通路的首选。随着世界人口的高龄化，以及糖尿病、高血压的发病率持续增加，已经存在的血管病变给血管通路的建立带来了挑战。血管通路的发展方向•带Cuff的半永久性中心静脉导管的使用还将继续增加，由于感染与血栓形成以及透析时血流量不足仍是严重影响其使用寿命的重要因素，需要在导管设计与材料制作上进一步改进。血管通路的发展方向•PTFE人造血管在将来很可能仍然是主要的移植材料，我们希望PTFE血管的制作工艺更加合理，另外，还应在如何减少内膜增生肥厚方面进行大量的研究。谢谢