第十五章皮炎与湿疹

1第十五章皮炎与湿疹第一节接触性皮炎（附化妆品皮炎﹒激素皮炎）接触性皮炎（contactdermatitis）是指接触某些外界刺激物或致敏物后在皮肤、粘膜接触部位所发生的炎症反应。表现为红斑﹑水疱﹑大疱﹑渗出﹑糜烂﹑皮肤肥厚﹑苔藓样变等改变。长期反复接触某种致敏物质，可使皮炎呈慢性过程。中医的“漆疮”﹑“膏药风”﹑“马桶癣”等均属于接触性皮炎范围。发病前均有明显的接触某种物质的病史。【病因病理】1﹒中医病因病机《诸病源侯论·漆疮侯》记载“漆有毒，人有禀性畏漆，但见漆便中其毒……。”《外科启玄》载有“凡人感生漆之毒气，则令浑身上下俱肿，起疮如痱子，如火刺，刺而痛，皮肤燥烈。”认为接触性皮炎的发病为禀赋不耐，皮毛腠理不密，毒热之邪侵入皮肤，郁而化热，邪毒与气血相搏，发于肌肤所致。2．西医病因病理引起本病原因很多，按其发病机理可分为两类：⑴原发性刺激接触的物质本身具有强烈的刺激性或毒性，任何人接触该物后均可发生皮炎。皮肤炎症的轻重和发病快慢与接触物的刺激性、浓度和接触时间的长短有密切关系。如接触强酸或强碱等化学物质后常引起急性皮炎。⑵变态反应由敏感个体接触变应原引起的接触性皮炎，为迟发型变态反应。变应原与皮肤接触，皮肤朗格汉斯细胞处理变应原后将其呈递给区域淋巴结的T淋巴细胞，T淋巴细胞活化形成致敏T淋巴细胞。当致敏的个体再次接触致敏因子时在接触部位引发炎症反应。引起接触性皮炎的接触物有许多种类，可分为动物性、植物性和化学性三大类。动物性：动物的皮毛及毒素、昆虫的毒毛，如斑蝥、毛虫等。植物性：漆树、生漆、荨麻、除虫菊等。化学性：主要有金属及制品如镍、铬；日常生活用品：化妆品、某些香料、香脂、染发剂、唇膏、油彩等；外用药物：汞制剂、清凉油、中药药膏、磺胺制剂、抗生素软膏、橡皮膏及某些合成药内的赋形剂、防腐剂、抗氧化剂等。【临床表现】一般起病较急，在接触部位发生境界清楚的红斑、丘疹、丘疱疹，严重时红肿明显并出现水疱或大疱，疱壁紧张，内容澄清，水疱破后为糜烂面，严重者可发生表皮剥脱，甚至发生组织坏死。皮炎发生的部位及范围与接触物一致。皮炎发生于组织疏松部位如眼睑、口唇、包皮、阴囊等处，则肿胀明显而境界不清楚。若长期反复接触，则呈慢性湿疹样变，皮损呈轻度浸润、增厚及苔藓样变。接触物为气体、粉尘，则皮炎呈弥漫性而无一定的鲜明界限，但多在身体暴露的部位，如两手背及面部。自觉症状大多有瘙痒和烧灼感或胀痛感，少数严重病例可有全身反应，如发热、畏寒、恶心及头痛等。本病的病程有自限性，一般去除病因后，经适当处理，约1～2周痊愈。遗留暂时性色素沉着。反复接触或处理不当，可转为亚急性或慢性皮炎，呈红褐色苔藓样变或湿疹样改变。【实验室检查】⒈皮肤斑贴试验可疑致敏因子阳性斑贴试验，可明确诊断，但不宜在急性期进行，以免加重病情和出现激惹背。⒉常规检查2皮损面积大，炎症重者，血、尿常规可能有一些非特异性的异常改变。⒊组织病理表皮细胞间和/或细胞内水肿，细胞核固核和空泡形成，甚至坏死。真皮浅层高度水肿，血管扩张，真皮血管周围单一核细胞、中性粒细胞或多形核白细胞浸润。水疱形成多在表皮下。【诊断与鉴别诊断】⒈诊断要点根据病史和皮损特征，皮损常局限于接触部位，有一定形态，境界清楚，有特殊的接触史.去除接触物，并经适当处理后皮损很快消退。可疑致敏因子斑贴试验阳性可明确诊断。⒉鉴别诊断⑴急性湿疹（见湿疹部分）⑵颜面丹毒面部接触性皮炎需与颜面丹毒相区别。后者有明显红、肿、疼、热及压痛，伴畏寒、发热、头痛等全身症状，血液中白细胞数增多，中性粒细胞比例增高。【治疗】⒈治疗原则应寻找病因，脱离接触物，积极对症治疗。中医治则宜清热解毒利湿。⒉西医治疗⑴内用疗法一般用抗组胺药，有止痒、抗炎作用。对重症泛发性病例可短期口服皮质类固醇。如伴有继发感染应加相应的抗生素。抗组胺类药可选择2～3种联合应用。扑尔敏、赛庚啶、多虑平等睡前服用。无嗜睡作用的H1受体拮抗剂包括氯雷他定、西替利嗪、阿司眯唑等，均10mg，每日1次。其他抗过敏药可用于较重病历。10%葡萄糖酸钙溶液10ml，每日1次，静脉缓推；10%硫代硫酸纳溶液10ml，每日1次，静脉注射。类固醇激素用于皮损较重或广泛时可短期应用。强的松每日30～50mg口服，也可静脉滴注氢化可的松每日100～200mg；或地塞米松每日10～15mg，症状控制后可较快地减量，不必长期维持。继发感染者使用抗生素。⑵外用疗法外用药以消炎、止痒、预防感染为主。根据临床表现，按局部外用药治疗原则，急性期皮损仅红斑、丘疹、水疱、无渗液时，用炉甘石洗剂；渗液多时可用生理盐水.2～3%硼酸水，或复方醋酸铝溶液湿敷；有继发感染者用1：8000高锰酸钾液或1：1000雷夫诺尔液冷湿敷；若有大疱可常规消毒抽疱液后再按上述处理。亚急性期，皮损红肿减轻，渗液减少，可外涂30～50%氧化锌油或氧化锌糊,或皮质类固醇霜。慢性皮炎有浸润、增厚时用焦油类糊剂或皮质类固醇软膏或霜剂，有感染时加入抗生素如新霉素、杆菌肽等。⒊中医治疗⑴辨证论治①热毒湿蕴证证侯起病急，皮损鲜红肿胀，上有水疱或大疱，破裂渗液糜烂，自觉灼热瘙痒，伴发热口渴，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔微黄，脉弦滑数。治法清热祛湿，凉血解毒。方药化斑解毒汤合龙胆泻肝汤②血虚风燥证侯病情反复发作，皮肤肥厚干燥，脱屑或苔藓样变，瘙痒剧烈，有抓痕及血痂，舌质淡红，苔薄，脉弦细数。治法清热祛风，养血润燥。3方药消风散合当归饮子⑵外用疗法①以潮红、丘疹为主着，用三黄洗剂外擦或青黛散凉水调敷，每日4～5次。②肿胀、糜烂、渗液较多者，用蒲公英30g，或用桑叶10g.生甘草15g煎汤待冷后湿敷；亦可用10%黄柏溶液湿敷。③糜烂结痂者，用青黛膏或清凉油乳剂外搽，每日3～4次。【预防与调摄】⒈不宜用热水或肥皂水洗涤或摩擦，禁用刺激性强的止痒药物，或慎用易致敏药物，以免引起多价或交叉过敏。⒉多饮水，并给予易消化的饮食，忌食辛辣、油腻、鱼腥等发物。⒊愈后应尽量避免接触致病因素，以防复发。⒋与职业有关者，应改进工序及操作过程，加强防护措施。附：化妆品皮炎激素皮炎化妆品皮炎化妆品皮炎(cosmeticdermatitis)由接触化妆品所致的急性.亚急性和慢性皮炎。主要过敏原系化妆品中的成分，如香料、苯甲酸、安息香、苯甲醇等。临床症状轻重不等，轻者为颜面部或化妆品接触部位皮肤红肿、丘疹、丘疱疹，呈局限性皮炎，重者可泛发全身。长期接触或使用可致敏的化妆品，表现为慢性皮炎。激素皮炎激素皮炎(hormonesdermatitis)是由于皮肤的局部长期使用主要含有氟元素的皮质类固醇的软膏霜剂，或者较长时间使用含激素的化妆品，均可使局部皮肤产生改变。多呈慢性过程。皮肤的损害初起为局部的红斑、丘疹。继而可见局部皮肤的毛细血管扩张或有色素沉着，也可有类似痤疮样改变。自觉症状轻微，或有轻度瘙痒。第二节湿疹湿疹（eczema）是由多种内.外因素引起的浅层真皮和表皮炎症。病因复杂，一般认为与变态反应有关。临床上瘙痒剧烈，急性期以丘疱疹为主，慢性期以苔藓样变为主。起临床表现具有对称性.渗出性.瘙痒性.多形性和复发性等特点。中医统称本病为“湿疮”。中医文献根据发病部位和性质的特点而有不同的名称。浸淫遍体，滋水较多者，称“浸淫疮”，以丘疹为主的称“血风疮”或“粟疮”，发于手部的称“瘑疮”；发于耳部的称“旋耳疮”；发于乳头部的称“乳头风”；发于脐部的称“脐疮”；发于阴囊部的称“肾囊风”；发于四肢弯曲部的称“四弯风”等等。男女老幼皆可发病，无明显的季节性。【病因病理】⒈中医病因病机4中医认为湿疮是由于禀赋不耐，风、湿、热邪阻于肌肤所致。急性者以湿热为主，常因饮食失节，嗜酒或过食辛辣之品，伤及脾胃，脾失健运，致使湿热内蕴，复外感风湿热邪，两邪相搏，阻于腠理，浸淫肌肤们而发病；亚急性多与素体虚弱，脾虚不运，湿邪留恋，肌肤失养为主；慢性者因湿热蕴久，病久伤血，血虚生风生燥，肌肤失去濡养而成。⒉西医病因病理西医认为湿疹的年病因复杂，常为内外多种因素互相作用的结果。迟发型变态反应在发病机理中可能起一定的作用。外因常见的有鱼、虾、花粉、尘螨、动物皮毛、皮屑、化妆品、肥皂、合成纤维等。内因包括慢性感染病灶，消化系统功能障碍、内分泌及代谢改变、血循环障碍以及精神紧张、情绪激动、精神抑郁和过度疲劳等。湿疹不是遗传性疾病，但往往有一定的家族倾向，这可能与过敏素质有关。个体对某种过敏原的易感性或耐受性的理解，对引起皮肤炎症反应的严重程度起着重要作用。【临床表现】根据病程和皮疹特点，湿疹可分为急性、亚急性和慢性三种。⒈急性湿疹起病较急、发病较快。表现为原发性及多形性皮疹，初起常在红斑基础上有粟粒大小的丘疹、丘疱疹或水疱，疱破后出现电站点状糜烂、渗出。皮损常融合成片，且向周围扩延，边缘区有少量多形性皮疹散在分布，境界不清。如继发感染，则形成脓疱.脓液和脓痂，淋巴结肿大。感染严重时伴有发热等全身症状。皮疹可分布体表任何部位。常见于头、面、手、足、四肢远端暴露部位及阴部、肛门等处。多对称分布。自觉瘙痒剧烈伴有灼热感，可阵发性加重，夜间加剧。饮酒、搔抓、热水烫洗等可使皮损加重。患者一般无明显全身症状。皮疹泛发而严重者可伴有全身不适、低热和烦躁不安。病程长的长短不一。常于数周后逐渐减轻而趋于消退。若反复发作，可转为慢性。⒉亚急性湿疹为红肿、渗出等急性炎症减轻，皮损呈暗红色，水疱和糜烂逐渐愈合，渗出减少，可有丘疹，少量丘疱疹及鳞屑，皮损呈轻度浸润。瘙痒及病情逐渐好转。遇诱因可再次呈急性发作。或时轻时重，经久不愈而发展为慢性湿疹。⒊慢性湿疹常由急性及亚急性湿疹迁延而成。或起病缓慢，开始皮损炎症轻，散在红斑和丘疹，抓痕及鳞屑。患部皮肤肥厚，表皮粗糙，呈苔藓样变，色素沉着及色素脱失斑，鳞屑及皲裂。好发于手足、小腿、肘窝、股部、乳房、外阴及肛门等部位，以四肢多见，常对称分布。瘙痒程度轻重不一。病情时轻时重，迁延数月或更久。慢性湿疹因受某些内、外因素的刺激，可急性发作。由于发病部位的不同，特定部位湿疹有其各自的特点：⑴手部湿疹少数手部湿疹开始呈急性，手部红肿明显，可有水疱、渗液、糜烂，以至结痂，但大多数起病缓慢。手指、手背等处出现暗红色浸润、肥厚、干燥、粗糙、边缘比较清楚，病程缓慢，多年不愈。⑵肘部湿疹常见于肘关节下端内侧，边缘具局限性的小片，分布常对称。皮损干燥、变厚，覆以少许鳞屑或薄痂，有或多或少的苔藓样变，边缘可呈斜坡状，如遇刺激，可急性发作。⑶乳房湿疹见于哺乳期妇女，皮损于乳头.乳晕或乳房下，表现为暗红斑.丘疹.丘脓疱疹，边界不清，可伴糜烂.渗出，重者有裂隙，可单侧或对称发病，瘙痒明显，发生裂隙处可出现疼痛。⑷外阴、阴囊和肛门湿疹阴囊湿疹较常见，皮损局限于阴囊，有潮湿型和干燥型。潮湿型整个阴囊肿胀明显，轻度糜烂、渗液、结痂和明显浸润、肥厚，发亮及色素加深，间有抓痕。干燥型水肿不明显，有薄痂和鳞屑，呈灰色。浸润变厚，间有裂隙。常因搔抓，有不规则色素减退斑。患者奇痒难忍，可影响睡眠及日常工作。病程长，可数年不愈。常因过度5搔抓、热水烫洗而红肿、渗出和糜烂。病情迁延可呈苔藓样变。⑸小腿湿疹特别是位于小腿内侧下１／３的慢性湿疹常继发于下肢静脉曲张。处起为暗红斑，边界不清楚，继而出现小丘疹、丘疱疹，易渗出，产生糜烂和溃疡。久之，皮肤明显增厚、硬化，伴有色素沉着。此外，尚有一些具有特征性的特殊类型：⑴钱币状湿疹损害由密集的小丘疹和丘疱疹组成圆形或类圆形钱币状斑块，境界清楚，直径1～3cm，急性时色潮红有渗出，周围散在丘疱疹。转为慢性后，皮损肥厚，色素增加，表面覆有干燥鳞屑，自觉瘙痒。好发于四肢。⑵汗疱疹又称出汗不良，但与汗腺无关。精神因素是激发本病的重要因素。近来发现镍过敏也可引起。多见于青中年，春秋季节易发。本病好发于手掌、指、趾侧面，皮疹为粟粒至绿豆大小深在半球形水疱，疱壁紧张而厚，疱液澄清，周围皮肤颜色正常，或轻度潮红，常成批出现，可有痒感。病程一般2～3周，消退后留有糠秕样脱屑，如有继发感染，疱液浑浊，可形成脓疱，局部明显肿胀、疼痛，相应淋巴结肿大。本病好发于春秋季节。⑶自家敏感性湿疹又称自家敏感性皮炎。原因尚不十