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疤痕子宫再次妊娠监测、评估和处理凶险性前置胎盘的诊治要点怀化市第一人民医院产科张远方疤痕子宫再次妊娠监测、评估和处理疤痕子宫再次妊娠剖宫产率疤痕子宫重复剖宫产恶性循环疤痕子宫再次妊娠的风险•疤痕妊娠•自然或人工流产大出血•人流子宫穿孔•妊娠或分娩期子宫破裂•胎盘位置和种植异常•妊娠期、分娩期严重出血•产时子宫切除以及手术损伤疤痕子宫再次妊娠保健•孕前保健咨询•孕期监测、评估和处理•分娩期评估和处理剖宫产史者孕前保健•剖宫产术距本次妊娠的间隔时间•剖宫产次数•剖宫产指征：母胎指征•剖宫产时的孕周•剖宫产的类型（择期、急诊）•行剖宫产时是否已临产或为第二产程剖宫产•切口类型：下段横、古典、T形•有无围术期并发症（发热、切口感染等）•母婴结局子宫肌瘤剔除术史孕前保健•肌瘤剔除术远期并发症，如肌瘤复发、子宫破裂的风险等不明•肌瘤剔除术后，疤痕愈合的评估很重要•超声评估：观察术后瘤腔是否有血肿形成、有无子宫瘢痕处出现缺陷、下段厚薄不均等•超声多普勒血流测速：子宫动脉RI、PI，充分的子宫血管灌注可能提示伤口愈合好和血肿清除•再次行腹腔镜，观察瘢痕的愈合情况妊娠早期•警惕疤痕妊娠：一旦停经，应立即到医院就诊，确定是否怀孕，超声排查疤痕妊娠•提升对自然流产的自我识别能力，出现阴道流血或腹痛情况应及时就医•发现疤痕妊娠及早终止妊娠妊娠中期•定期产检，警惕胎盘位置或种植异常，注意疤痕处子宫肌层厚度•孕22-24周行系统B超检查时明确胎盘位置、与疤痕的关系•可疑患者应于妊娠28-30周（经阴道超声）复查胎盘位置，超声多普勒检查是否有胎盘植入•必要时行MRI进一步明确诊断•控制体重，避免胎儿过大妊娠晚期•子宫自发破裂•前置胎盘•胎盘植入、穿透子宫破裂的高危因素：•剖宫产的次数；•分娩间隔时间；剖宫产术后2年内分娩，子宫破裂风险高。•催产素引产或用前列腺素促宫颈成熟：据研究子宫破裂催产素组为2%,PG组2.9%,两者都用为4.5%。•子宫畸形；•母亲高龄和肥胖；•产褥热，伤口感染；子宫破裂的高危因素：•子宫下段的厚度：据统计，小于3.5mm者子宫破裂发生率为11.8%;大于者为2.3%,正常人群为1%。•子宫疤痕类型：经典切口和T形切口，估计子宫破裂率为4～9％；子宫下段纵切口，为1～1.6％；子宫下段横切口，为0.2～1.5％。•子宫肌瘤剔除术：开腹、腹腔镜+电凝或缝合、海扶刀，肌瘤大小，是否进入宫腔。子宫破裂的高危因素：•子宫下段横切口的缝合情况：•1997年国外Chapman对照分析145例，认为子宫下段横切口缝合一层者与两层者对下次妊娠愈后的影响无明显差异，•但2002年，Bujold回顾分析2142例VBAC,指出子宫下段横切口缝合一层者与两层者相较，下次妊娠子宫破裂机率更高。•2005年Juhasz,Gabor等认为，缝合一层者子宫破裂率为8.6%,两层者为1.4%，而总发生率为1.6%。子宫破裂的高危因素：•多胎妊娠；•过期妊娠：Dr.K.M.Coassolo报道41周者VBAC，子宫破裂发生率为0.97%,41周者为1.46%.•GDM与非GDM者VBAC成功率分别为64.1%和77.2%•VBAC后阴道分娩的次数：Shimonovitz等发现经0,1,2,3次VBAC子宫破裂发生率分别为1.6%,0.3%,0.2%,0.35%,表明：经一次成功的VBAC后，子宫破裂发生率下降。疤痕子宫妊娠分娩方式•经阴道试产剖宫产后阴道试产Trialoflaboraftercesarean（TOLAC）剖宫产术后再次妊娠的阴道分娩VaginalBirthAfterCesarean（VBAC）•重复性剖宫产剖宫产后阴道试产（TOLAC）•成功率可达50%～85%•适应证•禁忌证•影响VBAC的可能因素•提高VBAC的相关因素•子宫破裂的临床表现和处理•产科处理•子宫收缩剂应用问题一、TOLAC适应证：•前次剖宫产术式为子宫下段横切口。术中无切口撕裂，术后切口愈合佳，无感染。•无其他子宫疤痕或子宫破裂史。•本次妊娠距前次剖宫产≥2年。•前次剖宫产指征不复存在，未出现新的剖宫产指征。•此次具备阴道分娩条件，分娩三要素正常。•Ｂ超提示子宫下段延续好，疤痕厚度＞２mm（不可靠）。•胎死宫内或胎儿有严重畸形者。•患者愿意试产并了解阴道分娩及再次剖宫产的利弊。•有较好的医疗监护设备，具备随时手术、输血和抢救的条件。二、TOLAC禁忌证•1．前次剖宫产指征依然存在。•2．前次剖宫产为子宫体部切口、下段纵切口、T形子宫切口，或虽为子宫下段横切口但愈合不良或术后感染。•3．有子宫破裂史。肌瘤直径＞６cm、先前行剔除进入宫腔的子宫肌瘤手术。•4．此次妊娠距前次剖宫产不足2年(相对禁忌)。•5．有两次或两次以上的剖宫产史。•6．本次妊娠存在剖宫产指征，如前置胎盘、多胎妊娠、巨大儿、胎位不正等。•7．有严重内科合并症及产科并发症。二、TOLAC禁忌证•8．试产失败或出现先兆子宫破裂。•9．高龄初产，前次剖宫产未经阴道试产。•10．患者拒绝试产。•11．不具备即刻CS的条件。•12．孕产期用B超检查子宫疤痕的愈合情况，一旦发现子宫下段疤痕出现缺陷．或下段厚薄不均．子宫下段局部失去肌纤维结构或羊膜囊自菲薄的子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出，应考虑先兆子宫破裂，禁止试产。三、影响TOLAC的可能因素：•1．高危孕产妇评分愈高，阴道分娩可能性愈小。•2．前次剖宫产的指征仍然存在，此次妊娠只能以再次手术终止。剖宫产后再次妊娠阴道试产的成功率很大程度上还取决于前次不良生产史对产妇产生的心理影响，或许前次分娩受阻的因素此次已不再存在，但产程过长或产痛等都会使产妇对试产产生惧怕。•3．对需要绝育者，医患双方都有手术倾向，从而影响剖宫产后再次妊娠阴道分娩率。事实上，阴道分娩后再行输卵管结扎术的术后病率远比剖宫产低，绝育不应作为再次剖宫产手术的指征。三、影响TOLAC的可能因素：•4．医患对剖宫产后阴道分娩认识均欠充分。医师作为决策者，过分强调子宫破裂的危险性，使产妇失去阴道试产的信心；产妇和家属受负面危险因素扩大化感染也不愿接受阴道试产。•5．人们对分娩结局的期望值过高，加上医患关系紧张，医疗纠纷增多，医务人员为降低风险率，尊重病人的选择权益，对产妇及其家属的剖宫产要求均接受。•6．医疗设施的改善和医疗水平的提高，特别是镇痛技术的广泛应用，人们更信服手术的安全性。不少人认为剖宫产较顺产更快速轻松，从而选择再次剖宫产。•7．社会经济持续发展，计划生育政策的严格执行，因单次消费的观念，尽管剖宫产手术的费用比阴道分娩高，使大多数人能够且乐意承担。四、提高TOLAC的相关因素•1.宫颈评分７分以上；•2.先前仅一次剖宫产；•3.无前次剖宫产指征；•4.先前有阴道分娩病史；•5.母亲年轻；•6.体重适当；•7.孕期增重40磅者，成功率为79.1%，而40磅者则为66.8%。•由此可知：控制孕期体重增长，计划分娩，促宫颈成熟，选择适当病例，可提高TOLAC成功率。五、子宫破裂的临床表现及处理：•胎心率的减速最常见(70%)•其它的包括：严重的腹痛(7～10%)•明显的阴道流血(3～5%)•子宫形状的改变、胎儿先露的改变(5%)•孕产妇的血液动力学的改变(5～10%)。•典型症状均出现（低血压、胎儿心动过缓、子宫内压突然消失、腹痛和阴道流血）者不足17%。五、子宫破裂的临床表现及处理：•根据病人的休克程度，选择恰当的麻醉（中、重度休克建议全麻），在补充血容量纠正休克的同时，有经验丰富的医师行剖腹产或剖腹探查术，娩出胎儿后，视子宫破裂的程度，选择子宫修补术或子宫切除术。六、TOLAC的产科处理1．选择疤痕子宫再次妊娠的最佳时机•Nguyen等发现，剖宫产术后半年内妊娠者，再次剖宫产时取原疤痕组织做病理检查，显示只有少数病例子宫切口疤痕肌肉化，大部分病例疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。•剖宫产术后半年至1年妊娠者，其子宫切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织，其间有众多的纤维母细胞、淋巴细胞。•而在术后2～3年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态，但随着时间的延长，子宫疤痕肌肉化的程度越来越差，并且逐渐退化，疤痕组织失去原结构，失去弹性，故剖宫产术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期。六、TOLAC的产科处理•2．超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况•孕36～38周应用B超观察子宫前壁下段厚度及子宫疤痕的回声状态，观察子宫疤痕的愈合情况，是产前预测子宫有无破裂危险性的一种安全、可靠的方法。•将超声检查结果分为:子宫疤痕愈合良好(I级疤痕)和子宫疤痕愈合不良(Ⅱ级及Ⅲ级疤痕)。六、TOLAC的产科处理•诊断标准：•I级疤痕：子宫前壁下段厚度≥3mm，子宫下段各层次回声连续、均匀。•Ⅱ级疤痕：子宫前壁下段厚度3mm，其回声层次失去连续性，追踪扫描见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出。•Ⅲ级：子宫前壁下段厚度3mm，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑。六、TOLAC的产科处理3．应作为高危妊娠管理由专人管理并定期检查，注意病历中详细记录前次子宫疤痕情况。在孕37周行产前检查时由医生及孕妇共同商量选择分娩方式。再根据胎儿成熟度、宫颈成熟程度及先露高低性决定可否阴道试产；告知风险，知情选择记录在案。•4.产前准确地测量骨盆及必要的辅助检查了解骨产道、软产道及预测胎儿体重，排除头盆不称因素。六、TOLAC的产科处理•5.严密观察产程进展产程中可严密观察下使用硬膜外麻镇痛，但要注意子宫形状、下段有无压痛、胎心音情况。建议持续胎心监护，及早发现先兆子宫破裂。•6．产程开始后应作好剖宫产手术的各项准备工作在可急诊手术的产房试产，试产过程中严格掌握缩宫素使用指征；尽量缩短第二产程，适当放宽会阴侧切和阴道手术助产指征。•7．产后评估有些医师认为胎盘娩出后常规行宫腔检查并记录子宫切口疤痕的完整性，有些医师认为这种探查没必要，除非有子宫破裂的征像。密切观察产妇一般情况及尿液色泽、阴道分泌物情况，如有血尿或阴道出血多，及时剖腹探查和修复。七、TOLAC中子宫收缩剂应用问题：•1．剖宫产后再次妊娠行阴道分娩试产时使用缩宫素的指征与无剖宫产史者相同。•2．缩宫素的使用从低浓度、小剂量开始(5％葡萄糖500ml+缩宫素2.5u静脉滴注，8-10滴／分始)。•3．必须有专人监护产程，控制缩宫素滴速，严密观察血压、脉搏、宫缩频率及强度，注意子宫形态，观察子宫下段有无压痛，以及胎心与羊水性状；如出现异常症状须立即停止滴注缩宫素，及时采取相应措施，以确保母儿安全。七、TOLAC中子宫收缩剂应用问题•4．若出现产程进展延缓或停滞，应立即行阴道检查，出现异常应及早处理，对头盆不称者应立即剖宫产。•5.不鼓励使用前列腺素引产和催产，据报道用前列腺素引产和催产导致子宫破裂的发生率为2.45％,较选择重复剖宫产者高15倍。而用催产素引产和催产导致子宫破裂的发生率为0.9%，自然临产分娩则为0.4%。PGE1（米索前列醇）禁用。疤痕子宫再妊娠总结•孕前咨询保健•孕早期B超筛查着床情况，发现疤痕妊娠及早终止•孕中晚期定期产检，B超了解胎盘情况、子宫疤痕处厚度•分娩方式选择•严密监测下经阴道试产TOLAC，防止子宫破裂•注意TOLAC适应症及禁忌症，禁用米索引产•无论何种原因形成的疤痕子宫再次妊娠对产科都是一重大挑战•疤痕子宫再生育带来的医疗和社会问题将日益突出，亟待广大妇工作者深入研究，建立高风险的母婴保障系统，切实改善妊娠结局凶险型前置胎盘的诊治策略凶险型前置胎盘•凶险型前置胎盘既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。•前置胎盘伴胎盘植入≈凶险型前置胎盘内容概要•凶险型前置胎盘的诊断要点•凶险型前置胎盘的处理决策前置胎盘伴胎盘植入示意图胎盘植入的产后诊断病理检查剖宫产或子宫手术史前置胎盘表现前置胎盘伴植入（一）病史：前置胎盘伴植入的产前诊断（二）辅助检查：•生物物理方法：影像学诊断（重点）•生物化学方法前置胎盘伴植入的产前诊断1、