疫苗接种不良反应的处置-1.

疫苗接种不良反应的处置免疫接种的目标•初次接种者的免疫应答•产生B细胞和T细胞免疫•加强对病原体的免疫应答•将副反应降到最低•预防和降低感染性疾病的严重程度•保证疫苗质量(Ref.VaccineOverview)好疫苗应具备的条件•适当的免疫应答•长时间的保护作用•安全性和有效性同等重要•稳定•价廉减毒活疫苗•活的有机体--类似自然感染，不引起相关疾病•病毒的毒力大大降低•在体外培养•选择在靶器官复制最少的毒株--保证伤害最小化减毒活疫苗•对野毒株和其它感染性病原需进行毒力试验、神经毒性试验•例如：麻疹、流行性腮腺炎、风疹、水痘带状疱疹病毒、OPV（Sabin）、BCG优点：•1.一次接种免疫剂量小。•2.免疫力坚强而且较持久，产生免疫力快(一般3-7天可产生一定免疫力)，并可促进机体细胞免疫反应。•3.可仿自然感染的途径接种，可产生全身及局部抗体。•4.局部地区密集接种可消灭某些传染病。•你认为使用减毒活疫苗会出现什么安全性的问题？减毒活疫苗问题•致病•毒株返祖•对免疫缺陷者危害•其它病毒污染•对胎儿的危害疫苗的组分•悬浮剂例如:水、盐•防腐剂例如:硫柳汞（邻乙汞硫基苯酸钠）•稳定剂例如:山梨醇和水解明胶-MMR其它可以存在的物质•培养基中的残渣小牛血清•抗生素例如庆大霉素：上海生研所、兰州生研所、天坛生物卡那霉素：武汉生研所.当评估因果关系时也需要考虑这些成分!接种途径•通过最低的风险得到免疫应答•活疫苗最好皮下/皮内注射降低血管神经损伤的危险度但仍然具有免疫原性过敏,不适和全身症状一般反应发热38oC卡介苗b型流感嗜血杆菌乙肝疫苗麻疹/MMR脊髓灰质炎(OPV)白百破DTP(百日咳)破伤风90%~95%5%~15%成人:15%;儿童:5%~10%-接近50%~10%*-2%~10%-5%~15%1%接近50%~10%--1%~6%5%出疹1%**接近55%~25%*局部反应率可能随着剂量增加而增加,接近50%~85%**症状包括腹泻、头痛、和/或肌肉疼痛疫苗局部反应(疼痛,肿胀,发红)一般反应处理•局部反应–冷敷接种部位•发热38°C–物理降温–扑热息痛，布洛芬（T38.5°C)•过敏、不适和全身症状–对症处理，可以使用抗过敏药物，如开瑞坦、仙特明等。•AEFI•AdverseEventsFollowingImmunization•疫苗接种异常反应少见的、严重的反应0.76~1.3(第1次时)0.17(再次接种)0.15(接触)4~30天疫苗相关麻痹型脊灰病例对于第1次服用、成人及免疫抑制人群危险度高OPV333331~505~12天15~35天0~1小时热性惊厥发作血小板减少过敏反应麻疹/MMR1-250~1小时1~6个星期过敏反应格林-巴利综合征乙肝疫苗未知症状b型流感嗜血杆菌100~10001~70022~6个月1~12个月1~12个月化脓性淋巴结炎BCG骨炎播散性BCG感染BCG每百万剂量的发病率发病开始时间间隔反应疫苗卡介苗淋巴结炎麻疹疫苗的异常反应抗原异常反应估计与接种有联自然疾病发生相对的危险性系的发生比例反应的比例疾病/疫苗发热39.41/16~1/61/2~13~16麻皮疹1/100~1/515~15疹发热抽风1/2500~1/1001/200~1/1001.0~25脑炎/脑病1/100万~1/1.76万1/100017.6~1000(其它神经疾患)SSPE1/100万d1/20万~1/5万5~20血小板减少症普遍普遍?血小板减少性紫癜极少+正数cc.自然疾病发生率高于接种后的发生率但不了解比例d.沿未证明麻疹疫苗引起SSPE的病例MV-AEFI报告范围24小时内•过敏性休克、不伴休克的过敏反应（荨麻疹、斑丘疹、喉头水肿等）、中毒性休克综合征、晕厥、癔症等5天内•发热(腋温≥38.6℃)、血管性水肿、全身化脓性感染（毒血症、败血症、脓毒血症）、接种部位发生的红肿（直径2.5cm）、局部化脓性感染（局部脓肿、淋巴管炎和淋巴结炎、蜂窝织炎）等15天内•麻疹样或猩红热样皮疹、过敏性紫癜、局部过敏坏死反应(Arthus反应)、热性惊厥、癫痫、多发性神经炎、脑病等17CCDC-NIP-AEFI2019年12月20日4时28分报告范围18CCDC-NIP-AEFI2019年12月20日4时28分与疫苗相关的严重副反应过敏反应(ANAPHYLAXIS)•属于Ⅰ型变态反应•循环衰竭•支气管痉挛(+/-)/喉痉挛/喉头水肿/呼吸窘迫•可包括搔痒、潮红、全身性皮疹、血管性水肿、癫痫发作、呕吐、腹部痛性痉挛和尿失禁•在有过敏体质的个体中发生(接种含微量鸡胚细胞、小牛血清的麻疹等)过敏性皮疹和水肿—引自首都医科大学附属北京儿童医院杨永弘血管性水肿•发展中国家报告较少–因为过敏反应较少发生吗?–因为报告较少?•过敏反应很少见(预防接种后发生率为1/百万)•晕厥很常见•未经培训的人员会误诊晕厥/头晕为过敏反应，反之亦然•晕厥时给予肾上腺素是危险的及时有效的处理对于挽救生命至关重要!过敏反应(ANAPHYLAXIS)晕厥与过敏性休克的鉴别晕厥过敏性休克发病原因血管迷走神经性反应抗原-抗体免疫反应临床各系统表现皮肤苍白，出汗，冰冷，湿粘潮红，发痒，皮疹，眼面浮肿呼吸正常至深呼吸因气道阻塞而发生有声的呼吸心血管心动过缓，一过性低血压心动过速，低血压胃肠道恶心，呕吐腹部痛性痉挛神经头晕，可一过性意识丧失意识丧失，平卧无应答处置静卧，保温，输氧肾上腺素为首选急救药过敏性休克（临床表现）•出现以周围循环衰竭为主要特征的症候群，发病呈急性经过，一般在输入抗原（致敏原）后数分钟至1小时内发病，出现胸闷、气急、面色潮红、皮肤发痒，全身出现皮疹，有时甚至由于喉头水肿、支气管痉挛而导致呼吸困难、缺氧、紫绀，面色苍白，四肢冰冷，脉搏细而弱，血压下降，意识丧失，呈昏迷状。过敏性休克治疗•1.使病人平卧、头部放低、保持安静、注意保暖。•2.立即皮下注射1：1000肾上腺素，小儿为0.01ml/kg／次，最大量0.33（1/3支）ml。•如5分钟病人仍无好转，可重复使用。•注意：如受种者有心脏病史，应请专科医生会诊处理。过敏性休克治疗•3.用肾上腺素15～30分钟后，血压仍不回升者宜用地塞米松•成人10mg•儿童5mg或每次0.1～0.3mg/kg稀释于10%葡萄糖水10ml后静注，并补充血容量。过敏性休克治疗•儿童可用阿托品每次0.03mg/kg，或654-2每次0.3～1mg/kg稀释于5～10ml5%葡萄糖水或生理盐水中静注，必要时每隔15～30分钟后重复应用，至病情稳定。•为阻止组胺释放，可给予氢化可的松成人每次300～500mg，儿童每次4～8mg/kg，稀释于5%～10%葡萄糖液静滴。过敏性休克治疗•如经上述处理仍不缓解时，成人可加用去甲肾上腺素1.0mg加于5%葡萄糖盐水200～300ml作静脉滴注(要严格注意不能注入血管外，以免引起局部组织坏死)。根据病情调整药物浓度及滴入速度，使血压维持在收缩压12～13kPa(90～100mmHg)。待血压稳定后可逐浙减量，于10小时左右停药。儿童用量酌减。过敏性休克治疗4.发生呼吸衰竭，有条件时予插管给氧，或肌内注射洛贝林(山梗菜碱)30mg或尼可刹米250mg，呼吸停止立即进行人工呼吸和胸外心脏按压，心跳停止立即心室内注射异丙肾上腺素1.0mg，儿童小于1岁0.25mg，1～4岁0.5mg，5～8岁0.75mg，9岁及以上同成人。喉头水肿阻碍呼吸应吸氧，并作气管插管。过敏性休克治疗•烦躁不安者可肌注镇静剂，如苯巴比妥，小儿5～8mg/kg，每次最大量不超过0.1g。•基层单位作上述处理后，待病情稍有好转立即转院以便进一步处理，或至少留观12小时，以防晚期过敏反应的出现。过敏性皮疹（临床表现）•1.皮疹：接种疫苗后无其它原因而出现的皮疹。（1）荨麻疹最为多见，一般在接种后数小时以至数日发生。一般先在皮肤瘙痒，随后发生水肿性红斑、风疹团。皮疹大小不等，色淡红或深红，皮疹周围呈苍白色，压之褪色，边缘不整齐。皮疹反复或成批出现，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕迹。严重者融合成片，有奇痒。荨麻疹—引自首都医科大学附属北京儿童医院杨永弘过敏性皮疹（临床表现）•（2）麻疹、猩红热样皮疹：常见于接种后3～7天。色鲜红或暗红。为隆起于皮肤表面的斑丘疹，可见于耳后、面部四肢或躯干，多少不均，可散在发生或融合成片。麻疹样皮疹过敏性皮疹（临床表现）（3）大疱型多形红斑：接种疫苗后6～8小时或24小时内注射局部及附近皮肤发生一至数个丘疹，并伴发热，3～5天后发疹处出现水疱，疱液淡黄清晰不浑浊是其特点。有些可伴同侧淋巴结肿大。经治疗均可痊愈，预后良好。过敏性皮疹（临床表现）2其他症状（1）呼吸系统：呼吸困难、哮鸣、喉头痉挛或水肿、声音嘶哑、鼻眼症状如鼻塞、流涕、喷嚏、发痒和结膜充血、流泪、眼痒；（2）消化系统：恶心、呕吐、腹泻、腹痛；（3）神经系统：头晕、头痛、抽搐、意识丧失等。过敏性皮疹（治疗）•1轻症仅口服抗组胺药如扑尔敏、西替利嗪等即可。口服苯海拉明，成人每次25～50mg,儿童每次0.5～1mg/kg,每日2～3次。氯苯那敏(扑尔敏)，成人每次4mg,儿童每次0.1～0.2mg/kg,每日2～3次。异丙嗪，成人每次12.5～25mg；儿童每次1mg/kg,每日2～3次。也可用阿司咪唑(息斯敏)或氯雷他定(开瑞坦)治疗。过敏性皮疹（治疗）•2重症给予1:1000肾上腺素，剂量见“过敏性休克”，静脉输液急救，吸氧。也可使用肾上腺皮质激素，如静脉滴注氢化可的松，成人每日100～200mg，儿童每日按5～10mg/kg溶于10%葡萄糖液500ml中，7～10天一疗程，以后改为口服泼尼松(强的松)，成人每次10～20mg，儿童每天1～2mg/kg;儿童也可使用2.5～5mg加在10%葡萄糖液100～250ml中静脉滴注，7～10天后改为口服，同时使用大剂量维生素C。过敏性皮疹（治疗）•3必要时用10%葡萄糖酸钙10ml，加于10%葡萄糖液20ml中缓慢静脉注射。•4出现以下情况应给予特殊处理：伴支气管痉挛应吸入或口服支气管扩张剂，喉水肿者立即喷入或雾化吸入1:1000肾上腺素，并可考虑皮质激素治疗，抽搐者尽快用适当药物镇静。•5病情稍有好转立转院以便进一步处理，或至少留观12小时，以防晚期过敏反应的出现。血管性水肿(临床表现)•1.注射疫苗后不久或最迟于1～2天内发生。•2.注射局部的红肿范围逐浙扩大，皮肤光亮，不痛，仅有瘙痒、麻木、胀感。重者肿胀范围可以显著扩大至肘关节及整个上臂。血管性水肿(临床表现)•3.水肿在全身各个部位均可发生，出现的部位可引起不同的症状和后果。发生在皮肤，表现为荨麻疹或水肿，发生在眼睑或眼结膜，则严重妨碍视觉；发生在视神经周围可导致视力减退或暂时性失明；发生在尿道可引起尿闭；发生在咽喉或气管可引起窒息；发生在肠壁、肠系膜可引起腹痛等症状。•4.如无其他症状，一般不会造成严重的或持久的损害，消退后不留痕迹。血管性水肿(治疗)•1.用干净毛巾热敷。•2.抗过敏治疗•口服苯海拉明•成人25～50mg/次，每天2～3次；•儿童每次1mg/kg，每天3～4次。•很快痊愈，预后良好。过敏性紫癜（临床表现）起病较急，一般在接种某些疫苗1-7天于接种部位发生紫癜。各系统症状不一，大多以皮肤表现为首发症状；尚见有其他系统的症状出现临床表现1.皮肤大小对称性分布于双下肢，双膝关节为多，也可见于双上肢、臀部等处皮疹呈大小不等的红色斑疹、荨麻疹样丘疹，初起时可为淡红色，压之褪色，数小时即成为深紫色，红斑中心点状出血或融成片状，稍凸出于皮肤，压之不褪色，少数病例可见出血性疱疹反复性紫癜分批出现，多于1-4周自然消退。部分病例于数日内，甚至数年内反复出现其他症状有时可伴头面部、手足皮肤血管神经性水肿。常见发热、头痛•临床表现2.关节:发生一过性关节痛或红、肿，可呈游走性，以膝、踝、肘、腕关节多见，数日内消失，无关节畸形3.消化道：表现为腹痛、呕吐，有时便血。极少数甚至出现肠套叠和肠段坏死。腹