第十章中暑

第十章中暑、淹溺与触电属于环境性急诊(environmentalemergency)第一节中暑中暑(heatillness)：是指高温或烈日曝晒等引起体温调节功能紊乱所致体热平衡失调、水电解质代谢紊乱或脑组织细胞受损而致的一组急性临床综合征，又称急性热致疾患(acuteheatillness，heatemcrgcllcyheatinjury)。一、病因与发病机制(一)病因中暑的发病原因可概括为引起机体产热增加、散热不足和热适应能力下降的因素1.使机体产热增加的原因孕妇及肥胖者产热增加。高温环境中进行强体力劳功者.如建筑工人、田间劳动的农民以及参加竞技比赛的运动员等，由于劳动或活动强度大、时间长.机体产热增加，容易发生热蓄积，如果没有足够的防暑降温措施，就容易发生中暑。2.使机体散热减少的原因如环境湿度较高、穿透气不良的衣服以及汗腺功能障碍如先天性汗腺缺乏症、广泛皮肤烧伤后搬痕形成等。3.使机体热适应能力下降的原因热负荷增加时，机体会产生应激反应，通过神经内分泌的各种反射调节来适应环境变化，维持正常的生命滔动，当机体这种调节能力下降时.对热的适应能力下降，机体容易发生代谢紊乱而发生中暑。如糖尿病、心血管疾病、老年人、久病卧床者、产妇、常年在恒温条件下工作的人。(二)中暑机制当外界环境温度增高时，机体大量出汗，引起失水、失盐。若机体以失盐为主或单纯补水，导致血钠降低，易发生热痊孪;大量液体丧失会导致失水、血液浓缩、血容量不足，若同时发生血管舒缩功能障碍，则易发生外周循环衰竭;当外界环境增高，机体散热绝对或相对不足，汗腺疲劳.引起体温调节中枢功能障碍，致体温急剧增高，产生严重的生理和生化异常而发生热射病。（二）病因评估1.病史有无不良因素的存在：高温、缺水等2.临床表现(1)先兆中署:在高温环境下劳动工作一定时间出现大汗、口渴、头晕、注意力不集中、眼花、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、四肢无力、体温正常;或略升高。脱离高温环境·稍事休息，即可恢复；(2)轻度中暑:除具有先兆中暑症状外，同时兼有以下情况之一而不能继续工作：面色潮红、皮肤灼热、胸闷、心悸:②体温在38°C以上;③有早期周围循环衰竭的表现，如恶心、呕吐、面色苍白、四肢皮肤温冷、多汗、脉搏细速、血压下降等。如进行及时有效的处理，3-4H可恢复正常；（3）.重度中暑:除具有轻度中暑症状外·伴有高热、痊孪、晕版和昏迷，分为以下几种类型:1)热痉挛:多见于健康青壮年人。在高温环境下进行剧烈劳动，大量出汗后出现肌肉痉挛性、对称性和阵发性疼痛，持续约3分钟后缓解，常在活动停止后发生。多发生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌，最常见于腓肠肌，也可发生于肠道平滑肌。无明显体温升高。症状的出现与严重体钠缺失和过度通气有关。2)热衰竭:此型最常见·多见于老年人、儿童和慢性疾病病人.在严重热应激时，体液和体钠丢失过多、补充不足所致。表现为疲乏、无力、眩晕、恶心、呕吐、头痛等。有明显的脱水症如心动过速、低血压、直立性晕厥。可出现呼吸增快、肌痉挛、多汗。体温可轻度升高。无明显中枢神经系统损害表现。检查可见血细胞比容增高、高钠血症、轻度胆汁血症和肝功能异常3)热射病:是一种致命性急症，又称中暑高热，以高热、无汗、意识障碍“三联征”为主要表现，直肠温度可超过41°C，甚至高达43°C。皮肤干燥、灼热而无汗。病人有严重的神经系统症状，如不同程度意识障碍、嗜睡、木僵甚至昏迷。此型可发生于任何年龄的人，老年人和心血管疾病人较多见。3.辅助检查外周血白细胞总数增高·以中性粒细胞增高为主，BUN、SCR升高，血清电解质检查可有高钾、低氯、低钠血症。尿常规有蛋白尿、血尿、管型尿改变。严重病例常出现肝、肾、胰脏和横纹肌损害，可发生DIC。尿液分析有助于发现横纹肌溶解和急性肾衰竭证据。三救治与护理急救原则为尽快使病人脱离高温环境、迅速降温和保护重要脏器功能（一）现场救护1.改变环境迅速将病人搬离高热环境，安置到通风良好的阴凉处或20-25°C房间内·解开或脱去外衣.病人取平卧位。2.降温轻症病人可反复用冷水擦拭全身，直至体温低于38°C。饮用含盐冰水或饮料。体温持续在38.5°C以上者可口服水杨酸类解热药物，如阿司匹林、吲哚美辛等。一般先兆中暑和轻度中暑的病人经现场救护后均可恢复正常，但对疑为重度中暑者，应转送医院。(二)医院内救护1.降温降温速度决定病人预后。通常应在1小时内使直肠温度降至38°C左右。降温措施包括物理降温和药物降温。(1)物理降温1)环境降温:将病人安置在20---25°C房间内，有助于病人的体温尽快回复正常。2)体表降温:①头部降温，可选用橡皮冰帽、电子冰帽或颈部置冰袋，以降低进入颅内血液温度。②冰水或酒精擦浴，用40%~50%酒精或冰水擦拭全身皮肤，边擦拭边按摩使皮肤血管扩张，血液循环增快，皮肤散热加速而降温。③冰水浴:将病人浸浴在4°C冰水中，并不断按摩四肢皮肤，使血管扩张，促进散热。浸浴时每10---15分钟测肛温一次，肛温降至38.0°C时，停止冰水浴;体温回升到39°C以上时，可再行浸浴。3)体内降温:对于重度中暑者采取以下措施:①4-----10°C的5%葡萄糖盐水1OOOrnl经股动脉向心性注入病人体内;②4-10°C的10%葡萄糖盐水1OOOml注入病人胃内:①4°C糖盐水200ml十氨基比林0.5g溶解后保留灌肠，有抽搐者可加入10%水合氯醒15ml.以制止痉挛。此法有一定降温效果，但有碍肛温的测试。④用4°C葡萄糖生理盐水1000~2OOOml静脉滴注，开始滴注速度应稍慢，30---40滴/分，持续5---10分钟，防止心脏内温度变化较快而诱发心律失常，等病人适应低温后再增快速度。但滴注速度不能过快、过多，以免发生急性肺水肿。(2)药物降温:注意必须与物理降温同时使用。药物降温可防止肌肉震颤，减少机体分解代谢.从而减少机体产热，扩张周围血管，以利散热。重症病人可使用以下药物:①氯丙l嗓:25------50mg稀释在500ml4°C的葡萄糖盐水内，快速静脉漓注，2小时内滴注完毕。有调节体温中枢、扩张血管、松弛肌肉、降低氧耗的作用。但低血压病人禁用。②地塞米松:10r---20mg静脉注射.既能改善机体反应性，又有助于降温，并能预防脑水肿。对轻度脑水肿，尚有脱水作用o3.人工冬眠:氯丙嗪8mg+派替碇25mg十异丙嗪8mg，从Murphy滴管内滴人，1小时无反应.可重复应用一次.注意观察血压、呼吸变化。2.对症处理纠正水、电解质紊乱:发生早期循环衰竭的病人，可酌情输入5%葡萄糖盐水1500-2OOOml，但速度不宜过快，以防发生心衰。热痉挛病人主要为钠丢失过多所致，重点补钠，痉挛严重时.可静脉推注10%葡萄糖酸钙10---20ml。此外.应注意防治急性肾衰、脑水肿、感染、DIC等并发症。(三)护理要点1.密切观察病情变化(1)降温效果的观察:1）降温过程中应密切监测肛温，每15----30分钟测量一次，根据肛温变化调整降温措施。2）观察末梢循环情况，以确定降温效果。如病人高热而四肢末梢厥冷、发绀可提示病情加重;经治疗后体温下降、四肢末梢转暖、发绀减轻或消失，则提示治疗有效。3）如有呼吸抑制、深昏迷、血压下降(SBP80mmHg)则停用药物降温。(2)并发症的监测:①监护水、电解质失衡。②监护急性肾功能衰竭:行导尿管留置术，正确记录尿量，测尿比重，以观察肾功能状况，必要时做血液透析。③监护脑水肿:密切监测神志、瞳孔、脉搏、呼吸的变化，应用激素和脱水剂。④监护感染与DIC:密切观察体温变化;监测皮肤、粘膜、穿刺部位有无出血倾向，有无脏器出血，如咯血、呕血、便血、血尿、颅内出血。监测动脉血气和凝血功能。（3）观察与高热同时存在的其他症状:如是否伴有寒战、大汗、咳嗽、呕吐、腹泻、出疹、出血以协断。2.保持有效降温(1)冰水酒精敷擦时应注意冰袋放置位置准确，注意及时更换，尽量避免同一部位长时间直接接触.以防冻伤。擦拭时应顺着动脉走行方向进行，大动脉处应适当延长时间，以提高降温效果。(2)酒精全身擦浴的手法为拍打式擦拭背、臀及四肢，而不用摩擦式手法，因摩擦式易产热。擦浴前头部放冰袋，以减轻头部充血引起的不适，足底放热水袋以增加擦浴效果。禁擦胸腹及阴囊处。(3)冰水擦拭和冰水浴者，在降温过程中，必须用力按摩病人四肢及躯干.以防止周围血管收缩，导致皮肤血流淤滞。(4)老年人、新生儿、昏迷、休克、心力衰竭、体弱或伴心血管基础疾病者，不能耐受4°C冰浴应.禁用。必要时可选用15----16°C冷水浴或凉水淋浴。(5)应用冰帽、冰槽行头部降温时，应及时放水和添加冰块。3.对症护理(1)保持呼吸道通畅:休克病人采取平卧位，头部偏向一侧，可防止舌后坠阻塞气道，及时清除口鼻分泌物，保证吸氧，必要时人工机械通气。(2)口腔护理:清洁口腔，以防感染与溃殇。(3)皮肤护理:高热大汗者应及时更换衣裤及被褥，注意皮肤清洁卫生、定时翻身防止压疮，按摩增加血液循环。(4)惊厥的护理:应置病人于保护床内，防止坠床和碰伤。为防舌咬破，床边备开口器和舌钳。(5)饮食护理:以半流质为主.加强多种营养，保证生理需求。第二节淹溺人淹没于水或其他液体中，由于液体充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痉挛发生窒息和缺氧，并处于临床死亡状态称为淹溺（drowning）.从水中救出后暂时性窒息，尚有大动脉搏动者称为近乎淹溺(neardrowning)淹溺后窒息合并心脏停搏者称为溺死(drown)一、发病机制大量水进入呼吸道和肺泡，阻滞气体交换，引起严重缺氧、高碳酸血症、代谢性酸中毒。根据发生机制：干性淹溺占10%和湿性淹溺占90%根据发生水域：淡水淹溺和海水淹溺二、病情评估（一）资料收集1.淹溺史向淹溺者的陪同人员详细了解淹溺发生的时间、地点和水源性质.以指导急救。2.临床表现淹溺病人表现为神志丧失、呼吸停止及大动脉搏动消失、处于临床死亡状态。近乎淹溺病人的临床表现个体差异较大，与溺水持续时间长短、吸入水量多少、吸入水的性质及器官损害范围有关。(1)症状:近乎淹溺者可有头痛或视觉障碍、剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。海水淹溺者口渴感明显，最初数小时可有寒战、发热。(2)体征:皮肤发绀，颜面肿胀，球结膜充血，口鼻充满泡沫和泥污。常出现精神状态改变，烦躁不安、抽搐、昏睡、昏迷和肌张力增加。呼吸表浅、急促或停止。肺部可闯及干、湿罗音、喘鸣音.心律失常。心音微弱或消失。腹部膨隆，四肢厥冷。有时.可发现头、颈部损伤。3.辅助检查外周血白细胞总数和中性粒细胞增多，红细胞依血液浓稀而改变。海水淹溺者血钠、钾、氯变化不明显，BUN增高。淡水淹溺者血钠、钾、氯下降。胸X线肺水肿征。(二)病情判断有确切的淹溺史，和/或伴有F列症状，如面部肿胀、青紫、四肢厥冷、呼吸和心跳微弱或停止，口鼻充满泡沫或污泥；腹部膨胀，胃内充满水。三、救治和护理救护原则为迅速将病人救离出水.立即恢复有效通气.实施心肺复苏.对症处理(一)现场救护l.迅速将淹溺者救出水面，救护者应镇静，尽可能脱去衣碎，尤其要脱去鞋靴，迅速游到淹溺者附近。抢救者在淹溺者后面，一手托着他的头或颈，将面部托出水面，或抓住腋窝仰游，将淹溺者救上岸。2.保持呼吸道通畅立即消除口、鼻中的污泥、杂草，有义齿者取出，将舌拉出，对牙关紧闭者，先捏住两侧颊肌然后再用力将口启开，松解领口和紧裹的内衣、胸罩和腰带，保持呼吸道通畅。3.倒水处理可选用下列方法迅速倒出淹溺者呼吸道和胃内积水1）膝顶法2）肩顶法.3）抱腹法（图）4.心肺复苏如心跳、呼吸停止者.应迅速进行心肺复苏。5.迅速转送医院，途中不中断救护。(二)医院内救护1.迅速将病人安置于抢救室内.换下湿衣裤，注意保暖。2.维持呼吸功能给予高流量吸氧.对行人工呼吸无效者应行气管内插管正压吸氧，将40%~50%的乙醇置于湿化瓶内，可促进塌陷的肺泡复张、改善气体交换、纠正缺氧和迅速改善肺水肿。必要时给予气管切开，机械辅助呼吸。静脉注射呼吸兴奋剂。3.维持循环功能病人心跳恢复后.常有血压不稳定或低血压状态，应注意监测有无低血容量，掌握输液的量和速度，有条件者行中心静脉压(C