疼痛诊断治疗的任务和范围

第三章疼痛诊断治疗的任务和范围有史以来人类就因各种原因而感受到了疼痛，同时又在不断寻找解除疼痛的有效方法。自20世纪以来，随着医学科学的发展和进步，通过解剖、生理学的观察和实验，对疼痛的认识逐步深入且趋全面，许多镇痛药物和治疗方法的发展与改进，使疼痛治疗取得了良好的效果，并积累了丰富的经验，这些知识经过归纳与研究发展。目前已逐渐成为现代临床医学中的一个重要分支学科—疼痛诊断治疗学。该学科涉及面广和整体性强，不仅以临床各科的诊断和治疗手段为基础，而且又与临床各科有着密切的关系。近年来，在生物学、化学、物理学、数学和基础医学的理论与技术蓬勃发展的基础上，临床医学的内容正在不断更新和深入，疼痛诊断治疗学亦相应进入了一个飞跃发展的阶段。第一节疼痛诊断和治疗的基本概念一、疼痛诊断的概念诊断（diagnosis）一词来自希腊文，是辨认去判断的意思，医学术语引用该词来表示通过病情学（nosography）、体征学及其他检查手段来判断疾病的本质和确定疾病的名称，也就是表示通过疾病的表现来认识疾病属性的一道程序。要实现这一程序必须掌握系统的医学知识和对病情、体征进行科学的、辩证的综合分析，才能得到符合疾病本质的结论，这一过程即是诊断。疼痛是许多疾病的主要症状，亦是医院就诊患者最常见的主诉，所以对其临床诊断的确定，无论对医生还是对患者均是十分重要和严肃的。因此，在疼痛的临床治疗过程中，应对诊断十分重视，一个确切的早期诊断能使疾病得到及时的合理处理，从而达到中断自然病程和早期康复的目的；相反，一个错误或拖延的诊断，势必使疾病由隐匿到彰著，甚至导致不可逆性的结果。疼痛诊断的基本方法类似于其他疾病，包括：询问病史、体格检查、实验室以及各种辅助检查措施，如心电图、超声波、中枢神经电生理、x线检查、CT、MR等。由于引起疼痛症状的疾病繁多，为区别其发病机制是交感性、躯体性、中枢性抑或是心理性，往往需采用鉴别性神经阻滞。鉴别性神经阻滞虽不能对疼痛的病因进行诊断，但它能为准确的诊断提供依据，并能对疼痛治疗的预后做出判断。二、疼痛治疗的概念疼痛治疗的含义是对临床各种原因所致的疼痛以及某些神经血管功能性障碍疾病或体征，采用药物治疗、神经阻滞、微创介入等各种综合治疗方法，以达到治疗的目的。因此疼痛治疗并不局限于镇痛，还包含有通过各种治疗措施，改善局部或全身的功能状态。疼痛治疗不仅是对症治疗，还应有对病因治疗的措施。疼痛治疗的范围也不仅限于病情治疗，而且还包括预后判断和预防治疗。一般疼痛治疗以慢性疼痛为主，但对某些急性疼痛如心绞痛、胆绞痛、分娩痛、诊疗操作相关疼痛等，亦可采用各种疼痛治疗方法，以达到减痛去痛的目的。由于疼痛的病理生理机制十分复杂，影响疼痛的因素很多，所以应针对患者的具体病情，采用有针对性的综合治疗方法。三、疼痛科医师在疼痛诊疗中的作用最早的疼痛门诊几乎是麻醉专家的专门领域，以周围神经阻滞法达到治疗疼痛的目的。麻醉专家的局部麻醉技术及其对神经解剖的认识使他们最早进入疼痛治疗领域，然而疼痛是一个复杂的问题，因而需要具备多学科的理论知识和丰富的临床诊断经验才能作出正确的诊断，然后方可进行针对性的治疗。因此，在疼痛诊疗工作中，疼痛科医师的作用不应只是神经阻滞专家或是麻醉操作专家，而应是全面的疼痛科医师。疼痛科医师必须懂得疼痛机制、内科、外科、病理科的基础知识，亦应掌握慢性疼痛的心理学等方面的知识，应有能力对大量的慢性疼痛患者进行全面系统的评价和实施有效的治疗，同时也应征求和全面听取其他学科对患者诊治的意见。由于疼痛科在建制上属于麻醉科的二级学科，许多疼痛科医师是从麻醉科转调而来，所以必须认识到其从事疼痛临床工作的优势和劣势，麻醉医师在疼痛治疗方面的优势在于了解镇静药和中枢抑制药的副作用及不良反应和具有处理各种意外和紧急情况的丰富经验等，劣势在于：由于长期从事麻醉工作，习惯于症状的处理而少判别病变的本质，以及长期脱离门诊工作，造成诊断思路常常不够清晰不够深入；临床麻醉工作比较繁重，从事基础研究的时间较少，长此以往造成科研能力的下降等。第二节疼痛诊断治疗的任务和范围一、疼痛诊断治疗的任务和范围(一)任务疼痛诊断治疗学是麻醉学的重要组成部分，是一门以研究疼痛和临床疼痛治疗为目的的学科，在研究疼痛病因、病理生理变化的基础上，不断改进各种治疗疼痛的方法和措施，一方面提高治疗的效果，减少各种并发症的发生，保证患者的安全，同时在有关疼痛的诊断、预后、预防等方面发挥作用。疼痛诊断治疗学的内容，基本上包括有关疼痛的基础医学和临床各科知识，以及麻醉学科中有关疼痛治疗的内容，还有心理学、康复医学、社会学等方面的基础知识。只有具备这些知识方能作出正确的诊断，决定出相应的治疗方针和采用合适的方法，达到安全、有效解除疼痛的目的，以提高诊断治疗水平。在教学方面疼痛诊断治疗学的任务是使学生了解有关疼痛的基本理论、基本知识和掌握基本技能，为临床疼痛治疗打下良好基础。(二)范围疼痛治疗学并不包括所有疼痛，如急腹症的疼痛、“警告性头痛”就应列为单纯镇痛治疗的禁忌证。一般认为疼痛治疗的范围主要有以下几个方面：①慢性疼痛性疾病，如腰背痛、颈肩痛、颈椎病、腱鞘炎等；②神经痛与神经炎，如灼痛、三叉神经痛、坐骨神经痛、幻肢痛、带状疱疹后神经痛、周围神经炎等；③自主神经功能障碍引起的疼痛，如交感神经营养不良、雷诺病等；④血运不良引起的疼痛，如血栓闭塞性脉管炎、肌肉痉挛性疼痛；⑤创伤后疼痛，如交通事故后全身痛、手术后疼痛、骨折引起的疼痛等；⑥癌性疼痛，包括良、恶性肿瘤引起的疼痛；⑦内脏性疼痛，如急性胰腺炎、泌尿系与胆系结石、心绞痛等；⑧分娩痛、诊疗操作相关疼痛；⑨其它，如头痛和原因不明性疼痛等。近年来，随着疼痛临床的广泛和深入开展，疼痛科医师治疗许多传统疗法较为棘手的非疼痛性疾病亦收到了良好的效果，如神经炎、顽固性呃逆、神经衰弱、不定陈诉综合征和肢端感觉异常症等。二、疼痛临床诊断的任务(一)疼痛临床诊断的分类一个完善的临床诊断除了能确切反映疾病性质、名称以外，还要反映患者机体的全面状态，临床诊断一般可分为4类，即：病因诊断、病理解剖学诊断、症状诊断和病理生理学诊断等。1.病因诊断（etiologicaldiagnosis）病因诊断是根据致病因素所提出的诊断，致病因素大体可分为内因和外因两方面，如骨质疏松症疼痛和外伤性疼痛。病因诊断是最理想的临床诊断。2.病理解剖学诊断（pathologicaldiagnosis）病理解剖学诊断又称病理形态学诊断，其内容包括病变部位、范围、器官和组织以至细胞水平的病变性质。如右乳腺癌骨转移所致的骨痛综合征。病理形态诊断在临床诊断上并不意味着每个患者皆需进行病理形态检查，临床上的病理解剖诊断多是通过询问病史、体格检查、实验室检查以及特殊检查等间接方法提出的，如前列腺癌骨转移所致的疼痛，通过病史、体检和x线检查即可作出病理解剖学诊断。只有在以上方法不能肯定诊断时，才宜采取各种内窥镜、取活检标本作病理组织学检查，以作出诊断。3.病理生理学诊断（pathophysiologicaldiagnosis）病理生理学诊断是以各系统器官功能的改变以及机体与周围环境相互关系的改变为基础的。由于检测手段的完善，功能的改变可以追溯到体内超微量物质的水平，因而使许多功能改变获得了进一步的认识，如慢性神经痛患者脑脊液中阿片肽浓度的改变，心肌梗塞患者早期血中LDH浓度的改变等。4.症状诊断（symptomaticdiagnosis）症状诊断是根据尚未查明原因的症状或体征提出的诊断，如上肢烧灼性痛、腹部绞痛、下肢麻木性痛和头项部暴裂样痛等。症状诊断由于原因未明，故临床上一般又称印象（impression）或初步诊断（initialdiagnosis）。此类诊断只是提供诊断方向，待原因查明时再做修正。（二）疼痛临床诊断的分期与分型1.疾病分期与疼痛治疗任何一种疾病都有一个动态发展过程，在疾病的不同阶段中各有其需要及时处理的特殊问题。因此，在完善的综合诊断中还反映出疾病一定阶段的动态变化，此即称为疾病的分期。在疾病的不同阶段，疼痛的特征和治疗的方法亦有明显不同。如创伤性骨折患者，在创伤早期，机体对疼痛处于高敏状态，疼痛剧烈，一般镇痛药效果不佳，需强效镇痛药和神经阻滞才能达到满意治疗作用。在创伤愈合期，创口疼痛减轻，有内脏损伤患者可表现为明显的牵涉性疼痛，活动后加剧，联合应用小剂量强效镇痛药，镇静药或非甾体类抗炎药进行平衡镇痛，加上合适的体位和适当的组织固定常能达到满意的镇痛效果。在创伤后期的肌力恢复相，患者多表现为深部组织疼痛，来源于肌腱、韧带、骨膜、关节、神经断端、内脏、浆膜等组织损伤部位，性质一般为持续性钝痛，不局限。部分患者可表现为心理性疼痛，如幻肢痛，除镇痛治疗外，往往需要去除病因和心理治疗。2.疾病分型与疼痛治疗同一种疾病由于发病形式的不同再进行区分时，称为分型。如根据丛集性头痛的发作时间特征，可将其分为发作性和慢性丛集性头痛2型，对于发作性丛集性疼痛，治疗主要以药物治疗和局部神经阻滞为主；而对慢性丛集性疼痛，常需采用手术疗法。所以，疼痛性疾病的分类，分期和分型的目的是为了更确切地反映疾病的本质和进程，以求能够充分地发挥其对疼痛防治的指导作用三、疼痛治疗的原则和方法(一)疼痛治疗的原则疼痛治疗是一个复杂的问题，不是几次简单地穿刺注药就能解决。欲取得良好效果，必须具有丰富广泛的基础与临床知识，具有多学科的诊断和治疗经验，通过对患者主诉与体征深入细致的分析以及利用多种工具和手段进行诊断和鉴别诊断，才能决定采用何种方法治疗效果最为理想。美国东南部疼痛研究所的Raj根据不同种类疼痛产生的机制，论述了疼痛治疗的基本原则（表3-1），可在临床工作中参考。表3-1疼痛治疗的基本原则急性疼痛晚期癌痛神经性疼痛慢性疼痛精神性疼痛神经阻滞有效有效有效有效禁忌全身应用阿片类药有效有效有争论有效禁忌椎管内应用阿片类药有效有效有争论有效禁忌抗炎类药物有效有效无效有效禁忌辅助药不确定有效不确定有效不确定(二)常用的疼痛治疗方法及原理较早的疼痛治疗方法十分简单，仅有中药、针灸、冷冻、按摩等。以后随着各种化学药物的提炼或合成，出现了许多具有良好镇痛作用的药物，为临床疼痛治疗提供了极为有利的条件。随着各种微创技术操作的不断发展、完善和应用于疼痛治疗，大大充实了疼痛治疗的方法，提高了治疗效果，增强了安全性。根据疼痛的复杂性，迄今临床治疗的方法有微创手术、神经阻滞及毁损、药物治疗、物理疗法、针灸按摩、外科手术、神经刺激疗法、心理治疗、患者自控镇痛等。这些方法不仅包括对因和对症处理的措施，而且包含调节机体各方面平衡的综合疗法（表3-2）。表3-2疼痛治疗方法治疗的性质治疗方针治疗方法消除原因除掉致痛部位，治疗致痛疾病消除致痛的某一环节（如针对血管收缩、肌肉挛缩、致痛物质）外科手术切除、微创治疗、内科疗法物理疗法、镇痛药、手术治疗、微创治疗、神经阻滞疗法阻断其恶性循环阻断疼痛的神经传导途径化学性阻断物理性阻断用局麻药、神经破坏药的神经阻滞疗法射频热凝毁损、神经切断手术、脊髓电刺激提高痛阈，改善疼痛反应镇痛药、镇静药、神经安定药、心理疗法、针刺疗法四、疼痛治疗方法的选择和注意事项(一)全身药物治疗全身用药治疗简易方便，可经口，直肠或静脉给药，是疼痛治疗最基本、最常用的方法。但由于是全身用药，因此其副作用也较多。1.用药原则（1）根据疼痛的类型选择药物类型，严重疼痛选用中枢性镇痛药，轻、中度疼痛选用外周性镇痛药。（2）预防性给药，临床上惯用的疼痛出现后再给镇痛药的方法并不理想，应该采取定时给药，即以预防疼痛为主，而不是疼痛发生后再控制。（3）所用药物的作用时间应与疼痛周期相对应。（4）选择适当的给药途径，确保起效迅速，患者安全、舒适。（5）应详细了解所用药物的药理特性，治疗中不宜随便更换药物，可先试增加剂量，以达满意镇痛，但不要超过中毒剂量，确实无效再换另一药物。（6）按符合药代动力学的固定时间间隔给药，以取得最好的镇痛效果，避免或减少用药间歇痛，但不要超过中毒剂量，确实无效再换另一药物。（7）适当处理药物副作用或尽量选用副作用小