第十八章活血化瘀方药

第十八章活血化瘀方药活血化瘀药是指能疏通血脉、祛除瘀血，临床用于治疗血瘀证的药物。本类药药性较温和，味多辛、苦，主要归肝、心经，入血分。辛能散瘀化滞，消散瘀血，温可通行经脉，促进血行，故本类药物除了具有通利血脉，祛瘀通滞，破瘀消癥之外，尚有活血调经，通经下乳，通痹解结，疗伤止痛，活血消痈，化瘀止血及去瘀生新等作用。活血化瘀药按功效分为如下四类：活血止痛药，具有活血、止痛作用，药物有川芎、延胡索、郁金、姜黄、乳香、没药、五灵脂等；活血调经药，具有活血、调经等作用，药物有丹参、红花、桃仁、益母草、泽兰、牛膝、鸡血藤、王不留行等；活血疗伤药，具有活血疗伤等作用，药物有苏木、骨碎补、马钱子、血竭等；破血消(徵)药，具有破血逐瘀、攻坚消癥作用，药物有莪术、水蛭、斑蝥等。常用的活血化瘀复方有：行血定痛之血府逐瘀汤；益气通络之补阳还五汤；破血消瘀之大黄庶虫丸；化瘀清热凉血之桃仁承气汤或仙方活命饮；祛瘀生新之少腹逐瘀汤、桃仁承气汤等。中医认为“瘀”为“积血也”，“瘀证”为积血之病也“，可见瘀与血液的停滞不能流通有关。凡离经之血不能及时排除或消散，停留于体内，或血行不畅，壅遏于经脉之内，或瘀积于脏腑组织器官，均称为瘀血。由瘀血内阻而引起的病变，即为血瘀证。血瘀证涉及多方面内容,如“血行失度”“血脉不通”等,可有“内结为血瘀”“污秽之血为血瘀”“离经之血为血瘀”和“久病入络为血瘀”等不同类型。临床症状和体征有舌质紫暗或瘀斑、痛有定处、癥瘕积聚等。导致“血瘀证”的原因很多，脏腑之气血功能障碍,外界的七情六欲等都可致血瘀,常见成因有以下几种：①寒凝致瘀：血流遇冷结邪会引起凝聚,血流缓慢导致瘀滞或原有瘀血加重；②热邪致瘀：血受热邪熬煎凝聚成瘀；③气滞血瘀：气行则血行,气滞则血瘀,气为血之帅,血为气之母；④气虚血瘀：血液循脉流动主要依赖于气的推动,当心气不足时推动无力导致血瘀；⑤外伤血瘀：各类外伤致恶血在内不去则血气凝结成瘀；⑥病后血瘀：伤寒温病高热致元气大伤,经脉输送无力致瘀。临床常见疾病如心肌梗死、脑血栓形成、血栓闭塞性静脉炎等血栓栓塞性疾病。活血化瘀方药药理学研究，很大程度上依赖于对血瘀证机理研究的水平和进展。目前研究表明，血瘀证至少存在以下病理生理改变：①血液流变性改变；②微循环改变；③组织器官因缺血缺氧而导致的机能失调、功能障碍；④因代谢障碍所引起的组织病理反应：如变性、坏死、萎缩、增生、栓塞等。而血瘀证的出现，至少有以下结构与功能参与了发生过程：①循环系统的组织器官结构与功能；②血液有形成分与功能及血液纤溶系统、抗凝血酶系统；③体液调节与内分泌系统；④神经系统调节功能；⑤免疫系统；⑥结缔组织和代谢系统。活血化瘀药均能活其血脉，通过调整心血管功能及血液流变性，改善和促进循环功能；祛其瘀滞，通过改善血凝状态，调节血脂代谢，预防血栓形成，防治动脉粥样硬化及组织异常增生，解除已经发生的病理状态。现代药理研究表明，活血化瘀方药治疗血瘀证的作用主要涉及以下药理作用。1.改善微循环活血化瘀方药改善微循环作用表现在以下几个方面：①改善微血流：使流动缓慢的血流加速。如丹参活性成分丹参酮能明显改善小鼠耳廓微循环障碍，使细动脉和细静脉扩张；②改善微血管状态：缓解微血管痉挛，减轻微循环内红细胞的瘀滞和汇集，微血管襻顶瘀血减少或消失，微血管轮廓清楚，形态趋向正常；③降低毛细血管通透性，减少微血管周围渗血。2.改善血液流变学、抗血栓形成活血化瘀方药一般均能改善血瘀患者血液的浓、黏、凝、聚状态。其中以丹参、赤芍、川芎、益母草、蒲黄等作用更为明显。3.改善血流动力学多种活血化瘀方药都可扩张外周血管，增加冠脉血流量，降低外周阻力增加组织器官血流量。丹参、川芎、益母草、桃仁、水蛭、莪术、延胡索、穿山甲等均有不同程度的降低下肢血管阻力和增加器官血流量的作用不同的活血化瘀方药对血管的选择性不同。4.其他包括抗动脉粥样硬化和抗心肌缺血、抑制组织异常增生、抑制炎症、镇痛、调节免疫功能等。综上所述，与活血化瘀方药疏通血脉，祛除瘀血功效相关的药理作用为改善微循、改善血流动力学、抗血栓形成、抗炎、调节免疫等作用。主要物质基础有川芎嗪，丹参酮、莪术挥发油、槲皮素、水蛭素、延胡索乙素等。常用解表药的主要药理作用和用途见表18-1。表18-1解表药主要药理作用总括表分类药物血流动力学抑制血小板聚集改善微循环其他作用增加冠脉流量扩血管和抗血栓形成活血止痛川芎++++镇静，促进骨髓造血延胡索+++镇静，镇痛，抗溃疡郁金+利胆，降血脂，抑制肿瘤生长乳香+镇痛，增加血管通透性没药+镇痛，抗炎五灵脂++镇痛，增加血管通透性活血调经丹参++++镇静，抗菌红花++++加强子宫收缩，降血脂桃仁兴奋子宫，润肠缓泻益母草++++抗炎，抗过敏鸡血藤+++加强子宫收缩，利尿，降压活血疗伤土鳖虫+镇痛，镇咳，祛痰，抑菌血竭+镇痛破血消癥三棱++抗肿瘤莪术抗肿瘤，抗早孕，保肝，抗菌水蛭+抗肿瘤，降血脂，抗早孕穿山甲抗凝血第一节代表药川芎本品为伞形科植物川芎LigusticumchuanxiongHort.的干燥根茎。味辛，性温，归肝、胆、心包经，具有活血行气，祛风止痛之功效，主要用于血瘀气滞的痛证。生用、或酒炒用。川芎根茎含生物碱、挥发油、酚性成分、内酯类及其他成分。生物碱类有川芎嗪等；挥发油主要成分是藁本内酯、香桧烯；酚性成分有阿魏酸、大黄酚、原儿茶酸等；内酯类成分有丁烯基酞内酯、丁基酞内酯等。川芎味辛,性温,归肝、胆、心包经。本品辛散温通,能下行血海,为血中之气药,有活血化瘀、行气止痛的功效。故可用治寒凝气滞血瘀的月经不调、闭经、痛经、癥瘕腹痛;肝郁气滞血瘀,胁肋疼痛;瘀血痹阻心脉,胸痹绞痛;气滞血瘀的痈疽肿痛;跌打损伤,瘀血肿痛。本品辛温升散,性善疏通,能上行头目,外达皮肤,又有祛风止痛之功治头痛、风湿痹痛的良药,尤善治头痛,无论风寒、为风热、风湿、瘀血、血虚头痛,只要配伍适当,均可运用。用于寒凝气滞,血行不畅的月经不调、闭经、痛经、癥瘕,常与当归、生地、芍药同用,如《和剂局方》四物汤;用于肝郁气滞血瘀,胁肋胀痛,常与香附、白芍、柴胡等同用,如《景岳全书》柴胡疏肝散;用于瘀血痹阻心脉所致的胸痹绞痛,又常配红花、丹参、赤芍同用,如冠心Ⅱ号;用于火毒壅盛,气滞血瘀的痈疽肿痛,常配当归、穿山甲、皂角刺同用,如《外科正宗》透脓散。用于跌打损伤,瘀血肿痛,常配归尾、桃仁、没药等同用。用于外感风寒头痛,常配白芷、细辛、防风等同用,如《和剂局方》川芎茶调散。[1]方之中.柴胡、川芎用药一得[J].浙江中医杂志,2010,45(10):769.综上所述,川芎活血行气、祛风止痛之功效是通过扩张血管、改善微循环、抗心肌缺血、抗脑缺血、抗血栓形成、镇静镇痛等药理作用实现的。川芎的有效成分川芎嗪、阿魏酸是其药理作用的重要物质基础。[2]成丽.浅议川芎的药理学作用[J].中国现代药物应用,2010,4(6):137-138.【药理作用】一、与功效相关的主要药理作用1、对心脏的影响（1）对心脏作用川芎灌胃，使在体蛙心振幅增大、心率减慢。川芎嗪80mg/kg能明显增加大鼠心排出量。静脉注射川芎嗪40mg/kg对麻醉开胸猫，能抑制心肌收缩力，但心排出量，心脏指数和每搏指数未见下降，80mg/kg能显著抑制心脏功能，并致心率失常。给麻醉犬静脉注射川芎嗪(1mg/(kg·分))时，心率、LVP及dp/dtmax增加，2mg/kg·分时，心率、LVP及dp/dtmax及冠脉流量增加，剂量增长至4mg/(kg·分)时，心室舒张末期压力和心动指数、心肌氧耗血流量增加，冠状动脉和脑血管阻力及总外周阻力降低。给清醒高血压犬滴注川芎嗪也可引起心率加快，这些作用可被心得安对抗，而不被利血平封闭，去迷走神经的麻醉犬心脏对川芎嗪仍有明显反应。椎动脉注入较大剂量川芎嗪，其心血管作用不明显，提示川芎嗪并不直接作用于中枢。川芎大剂量可明显抑制培养乳鼠心肌45Ca2+内流。证明该药主要是阻滞了电压依赖性慢通道，并非特异性受体竞争性拮抗作用，提示川芎嗪是一种新的钙拮抗剂。川芎嗪抑制心肌收缩的作用被钾通道阻滞剂四丁胺(1mol/L)明显对抗。川芎嗪可对抗哇巴因所致的实验性豚鼠心律失常和CaCl2所致的小鼠室外颤。川芎嗪对豚鼠乳头肌快反应电位(FAP)的时程(APD)、收缩力和慢反应电位(SAP)的幅度(APA)、APD及最大去极速度均呈剂量依赖性。（2）抗心肌缺血川芎嗪对动物心肌缺血再灌注损伤时心脏血流动力学异常有改善作用。川芎嗪减轻大鼠心肌缺血再灌注所致的损伤，可使左心室室内压峰值(LVP)及其最大正负变化速率(LV±dp/dtmax)增大，可使再灌注室性心律失常发生率、死亡率降低和窦律恢复时间缩短。腹腔注射川芎煎剂能提高小鼠心肌营养血流量，使小鼠心肌耗氧量降低。川芎水提醇沉剂灌胃，川芎嗪、川芎生物碱及酸性组分腹腔注射均有抗低压缺氧的作用。川芎水煎剂，川芎生物碱及其酸性组分和川芎嗪分别给小鼠腹腔注射或家兔耳静脉注射时均能对抗垂体后叶素引起的心肌缺血性心电图变化，而醇提取物作用不明显。川芎嗪对结扎冠脉造成犬实验性心肌梗死有减少梗死范围、减轻病变程度，减少心肌坏死量的作用，电镜观察川芎嗪对心肌细胞线粒体有一定的保护作用。细胞内钙超载是缺血性损伤的关键因素,心肌缺血可引起细胞Ca2+超载,这与胞外Ca2+内流增加、胞内钙库动员等有关。川芎嗪不仅可阻断外钙内流,而且也可直接作用于钙库,阻断内钙释放,通过以上两条途径,降低心肌细胞胞浆钙浓度,保护心肌细胞。川芎提取物用于缺血心肌再灌注后可改善血管内皮功能。川芎素可缓解心肌缺血、降低心肌耗氧量，临床用于治疗冠心病、心绞痛。其通过抑制脂质氧化、降低血清中胆固醇含量和抗血栓形成而防止动脉粥样硬化，从而治疗冠心病。现已证实，川芎素是非肽类内皮素受体拮抗剂，可拮抗内皮素引起的血管收缩、升压及血管平滑肌细胞增殖，增加NO的合成，松弛血管平滑肌。实验研究证实川芎提取物对大鼠心肌缺血再灌注损伤有一定的保护作用。陈德森,郭俐宏.川芎提取物对大鼠心肌缺血再灌注损伤的影响[J].现代中西医结合杂志,2010,19(27):3427-3429（3）增加冠脉血流量川芎及其提取物均可扩张冠脉、增加冠脉流量，降低心肌耗氧量。川芎嗪给麻醉犬静脉注射使冠脉血管扩张，增加冠脉流量。川芎嗪对内皮素-1致狗冠脉收缩有拮抗效应。川芎嗪对高钾去极化收缩的猪冠动脉环呈舒张作用，且不被β受体阻断剂和[Ca2+]增加所影响。现代药理研究表明：丹参具有扩张血管、增加冠脉血流量、改善微循环等功效；川芎可改善血液流变性及微循环、降血脂、抑制血小板激活与聚集、抑制氧化应激与炎症反应、抗血栓形成等作用。含量确切、结构清楚、安全可靠、药理作用明确等是现代中药注射剂质量控制的主要特征。[8]I-fanJY，Fan／Y，HorieY，eta1．AmelioratingeffectsofcornpoundsderivedfromSalviamihiorrhizarootextractonmicrocirculatorydisturbanceandtargetorganinjurybyischemiaandreperfusion．PharmacolTher，2008，117：280—295．徐浩，史大卓，管昌益，等．川芎嚷的临床应用和药理作用．中国中西医结合杂志，2003，23：376—379．[103WanH，ZhuH，TianM，eta1．Protectiveeffectofchuanxiongzine-puerarininaratmodeloftransientmiddlecerebralarteryocclusion—inducedfocalcerebralischemia．NuclMedCommun，2008，29：1113—1122．钱洪津，李志粱，焦宝明，等．JNK抑制剂对缺血／再灌注大鼠心脏血流动力学的影响．中国危重病急救医学，2008，20：727—729．粱鑫淼，钱旭红，惠永正．《本草物质组计划》的设想与建议．世界科学技术一中医药现代化，2007，9：1-6．2、改善外周血