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第一节发热正常人体温为37oC左右(36－37oC，系指口腔温度；肛温高0.3－0.5oC；腋温低0.5oC)；昼夜差别不超过1oC。凡体温高于37.6oC或日差＞1oC者称发热。发热在38oC以内为低热；38oC－39oC为中等度发热；39oC以上为高热。热程在2周以内为短期发热，2周以上为长期发热。一.病因：临床上分感染性发热和非感染性发热1.感染性发热：占首位，约近半数。各种病原体都能引起感染性发热，如病毒、支原体、立克次氏体、螺旋体、细菌、真菌、寄生虫等。常发生于感染性疾病——①结核病：引起长期发热的结核病主要是粟粒性结核。是由肺结核病灶经血道扩散形成，可累及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。表现为粟粒大小的多发病灶。②．伤寒、副伤寒：国内仍可见到，临床表现多典型，确诊要靠伤寒血清凝集反应和血培养发现伤寒杆菌。③．感染性心内膜炎：原先有先天性心脏病或风湿性心脏病，突然出现长期发热，白细胞增多，进行性贫血，心脏杂音等，反复血培养可确诊。④败血症：是由于某一感染灶的病原体入血而形成的一种严重感染性病变，有时除了发热没有其它症状。病原体不同发热的热型也不同。⑤疟疾：由疟原虫引起，可呈长期持续发热，但有其特殊的伴随症状，确诊可作骨髓穿刺，也可作抗疟治疗观察。⑥腹腔内脓肿：以肝脓肿与膈下脓肿为多见，伴有其它感染症状，确诊可作穿刺或超声波检查。⑦胆道感染：常见胆囊炎、胆石症，可有持续性发热，伴有恶心、呕吐、黄疸等症状，同时有白细胞和碱性磷酸酶升高。⑧泌尿道感染：多见于已婚女性、老年前列腺肥大或有血尿病史者，常有腰部不适，尿常规异常。2.非感染性发热：常见于下列几种疾病——①肿瘤性发热(约占20%)：是肿瘤细胞刺激机体引起的发热。如淋巴瘤，发热是首发症状：肝癌，发热是早期的主要表现(甲胎蛋白测定)；恶性组织细胞增多症也可以发热为主要表现；其它肿瘤都可引起长期发热。②结缔组织—血管性疾病(约占20%)：是抗原抗体免疫复合物引起的发热。如系统性红斑狼疮，发热是首发症状，后期可有关节痛及多器官功能损害；类风涅性关节炎，关节表现轻微，但有高热、复发性皮疹、淋巴结肿大、心肌炎、虹膜睫状体炎等；药物热，用药时发热，停药后热退。③其它(占10％)：如甲亢、水肿是有产热增多和散热减少所引起；中暑、安眠药、中毒等是由体温调节中枢功能失常引起；还有一些原因不明的发热。二.诊断要点：1.病史：注意发热的规律和热型，详细了解伴随症状，了解预防接种史和传染病接触史。2.体查：注意测量体温，观察皮肤色泽，有无皮疹及紫斑，检查有无心、肺、腹、肝、胆、神经系统体征。3.化验及特殊检查：需做血、尿、粪常规化验；同时根据初步印象选择特殊检查手段。如怀疑自身免疫病(狼疮、类风湿)，作血沉、血清免疫学检查；怀疑肝胆疾病，做肝功能检查；怀疑肿瘤，应做x线检查、超声波、内窥镜、活组织检查等。4.治疗性试验：经多方检查仍不能确诊而疑为某种疾病，可用特效药试验治疗。如疑为结核，可用抗结核药治疗。三.治疗要点(原则)：1.积极查明原因，进行病因治疗。为了不干扰热型，体温在38.5oC以上，不必做退热治疗。2.病情严重者，疑有感染而未明确感染部位者，在获得必要的试验室检查和各种采集标本后(血、尿、痰、穿刺液等)，可用相关的抗生素治疗，同时也可应用激素治疗，以防止高热抽风，减轻毒血症。3.对紧急情况应给予对症处理，如①中署高热；②术后高热；⑧高热谵妄；④婴幼儿高热等，T＞39oC或更高，应予以降温。降温措施包括：①物理降温——用冰水或冷水湿敷前额或大血管处，温水酒精擦浴有较好的效果，可望短期内降温。②化学降温——可适量选用退热药，如APC、安乃近、布洛芬口服或复方氨基比林、复方奎宁肌注；极度虚弱者为防止虚脱，剂量宜小。第二节、头痛头痛为一常见症状，他不仅是某些疾病的主要表现，而且是某些严重疾病或慢性疾病突发的早期症候。在临床上，头痛的类型很多，常见的有以下几种：一.偏头痛1.病因：复杂，可能由发作性血管舒缩障碍、生化改变、遗传因素、内分泌因素、变态反应等引起。2.诊断要点：①青春期发病，女性较多，常有家族史。②头痛呈发作性，可有先兆如闪光、暗点、半身麻木。③头痛呈搏动性．每次持续半至数小时，头痛剧时可伴恶心、呕吐。④间歇期病人完全正常。⑤头痛发作初期用麦角胺治疗多数有效。3.处理要点：①一般发作可用各种镇静剂及止痛剂．②头痛发作严重时，于发作初期即服咖啡因麦角胺1片，如无效，半小时后可再腥一片。患有严重高血压症、闭塞性血管疾病及孕妇禁用．③苯噻啶(0.5－lmg,Tid)，可预防和减轻偏头痛发作。④复方羊角冲剂，一包，bid．二.血管性头痛由于血管运动失调所引起的头痛。1.病因：可由于全身感染发热、缺氧、一氧化碳中毒、贫血、血红蛋白增多症、红细胞增多症、低血糖、高血压症、甲状腺功能亢进等引起(可能是血管收缩痉挛所致)。2.诊断要点：①头痛呈胀痛、搏动，跳动性质，无神经系统等其它体征。②根据原发疾病的临床征象作病因诊断。3.处理要点①病因治疗。②对症治疗：各种止痛镇静剂。三.颅压增高性头痛1.病因：只要能引起颅内压增高的疾病，均可引起此种头痛，常见的病因为颅内占位性病变。2.诊断要点：①渐进性、持续性头痛。②头痛剧时可伴有喷射性呕吐，用力时头痛加剧。③可有视乳头水肿及神经系局灶性体征。④其他辅助检查(如腰穿及头颅平片等)发现有颅内压增高征。3.处理要点①病因治疗。②对症治疗：a.50%葡萄糖40-60ml，iv，bid-tid。b.20%甘露醇250ml，iv,gtt，每日1-数次。c.三氨喋啶50-100mg，tid，po。d.双氢克尿塞25mg，tid，po．四.紧张性头痛1.病因：由焦虑、忧郁、精神紧张引起，也可由头、颈、肩部的姿势不正引起这些部位的肌肉持久收缩，产生头痛。2.诊断要点：①长期慢性持续性头痛，位于两侧额部、枕后和颈项部，呈紧箍感；②局部肌肉可有按痛；3.处理要点：①病因治疗：②对症治疗——应用镇静止痛剂；③针灸、理疗。五.五官疾病及牙病引起的头痛常有五官疾病和牙痛的存在(眼部疾病——青光眼、眼眶病；耳源疾患——感染、肿瘤、耳咽管阻塞；鼻及鼻窦疾病——鼻窦炎、鼻咽癌等)；处理也是一般处理手段——病因治疗；镇静止痛的对症治疗。第三节、腰痛腰痛，又称腰背痛，是一种临床症状，指的是背部、腰部以及臀部的疼痛，有时尚可以放射至大腿后方。一.病因：(一)由于腹部或盆腔内脏的病变所引起——1.消化系疾病，如胰腺炎、胆囊炎、胆石症及胃后壁溃疡等。2.泌尿系疾病，如肾下垂、肾结核及肾肿瘤等。3.女性生殖系疾病,如盆腔炎,子宫位置不正等。4.其他，如后腹膜肿瘤，腹主动脉瘤等。(二)由于脊柱本身的疾病或附于其上的软组织病变所引起——1.脊柱骨病，如结核，化脓性炎症，肿瘤及强直性脊柱炎等。2.脊柱骨折或附丽其上的软组织损伤性病变，包括腰肌劳损，腰椎间盘突出症等。3.脊柱先天性畸形或功能性缺陷，如脊柱侧弯、半椎体畸形。二.处理原则：对于因腹部或盆腔内脏病变所引起的腰痛，应处理用原因，对于脊柱骨病变或因畸形造成的腰痛，不同病因有不同的处理方法——腰肌劳损——急性腰扭伤未获及时治疗，使损伤未修复或反复多次的轻度损伤都可引起腰肌损伤。一.诊断要点：1.外伤史：急性损伤常有典型的外伤史，而慢性损伤常不能问出，但可能有长期处于固定姿势下工作的病史。2.疼痛的部位在背、腰及臀部，可向下肢放射；腰骶椎棘突上、棘突间、第三腰椎的横突处、骶髂关节处、髂翼下方等特定部位常可扪及压痛点，常伴肌痉挛。3.直腿高举试验大多为阴性，皮肤感觉及腱反射一般无改变。4.X线检查仅可发现脊柱曲度改变，如生理性前突消失，脊柱侧弯等。二.处理原则:治疗方法颇多，但没有一种是特效的。在不同的病人身上或在同一病人的不同阶段需选择不同的方法。1.适当的休息.急性损伤者,常需要卧床休息数天,对于慢性损伤者,可用石膏腰围固定1-2月。2.药物的选择.腰痛部位外敷伤膏;内服活血化瘀的药物,如七厘散,伤科七味片,三七片等。3.封闭及针灸治疗.在压痛点可用醋酸氢化考的松0.5ml加1％普鲁卡因3-5ml作封闭;压痛点不明确者，用针灸治疗更好。4.手法、推拿或理疗.适用于疼痛范围广泛者。5.慢性腰痛患者，应作体育疗法、太极拳等锻炼背部肌肉。腰椎间盘凸出症一.诊断要点：1.发病年龄以中年人为多见，20岁以下、50岁以上者少见，大多有外伤史。2.往往先腰痛，以后向臀部及下肢放射，在腹内压增高时(咳嗽、排便)，疼痛加剧。3.脊柱常有侧弯，腰部活动受限，在L4-5或L5-S1处可有压痛，且向下肢放射，在臀部及腿后方坐骨神经处也有压痛。4.直腿抬高试验及加强试验大多为阳性。图5.小腿外侧及足背皮肤感觉减退。6.x线检查，可见脊柱侧弯、椎间隙狭窄及骨质增生等间接征象。二.处理要点：(一)非手术治疗：1.绝对卧床休息2－4周，常可使症状缓解，以后再用石膏固定；2.骨盆牵引，重量自15Kg开始，可增加到30Kg，视反应而定；3.推拿治疗，大多数患者均可以经推拿而治愈，因此，推拿常可作为非手术治疗的主要手段。(二)手术治疗1.手术指征：①非手术治疗无效而症状严重者；②非手术治疗虽有效，但经常反复发作者；③有排尿障碍者。2.治疗方法：切除突出的髓核，以解除对神经根的压迫。第四节晕厥是一过性脑供血不足所引起的短暂性意识丧失。一.病因：1.心源性晕厥：由于急性心脏排血障碍及严重的心律失常所引起。2.血管抑制性晕厥：最常见，主要是因为某些因素的刺激使小血管扩张，造成急性脑缺血所致。3.直立性低血压：由于植物神经系统疾病、手术切除交感神经或应用交感神经阻滞药后、久病虚弱的、晚期妊娠者等。4.颈动脉窦晕厥：即颈动脉窦综合症，由于衣领过紧或快速旋颈时，颈动脉窦受压过大而导致。5.脑血管阻塞性晕厥：见于广泛性脑血栓形成等。6.血液或代谢因素所致的晕厥：见于过度换气、低血糖、严重贫血及缺氧。7.神经精神原因所致的晕厥：见于癔病、癫痫等。二.诊断要点：1.急性心力衰竭引起的晕厥常表现为面色苍白、紫绀、气急、颈静脉怒张等;急性血管功能不全引起的晕厥常有面色苍白明显,但无紫绀和气急等;其它心源性晕厥都伴有相对应的异常，如心脏扩大、心脏杂音、心律失常、心电图异常。2.低血压引起的的有血压降低，高血压引起的有血压升高。3.低血糖引起的有血糖的降低。4.血管抑制性常见于青少年，女性多见。发作前有情绪紧张，还伴有全身症状，晕厥数秒或数分后清醒，醒后有乏力、头痛、恶心等症状。5.体位性低血压晕厥发生在突然站起的过程中。6.脑动脉粥样硬化性晕厥多发生在60岁以上老年患者，常有全身动脉硬化的诊断。7.有晕厥现象，排除其它疾病，做摇头试验即摇头运动与颈部过旋运动，若有症状或血压脉搏变化，提示颈动脉窦过敏或脑血管阻塞性病变。三.治疗要点：1.病因处理：根据不同病因进行治疗。①血管抑制性晕厥如果发生频繁，患者应避免劳累和久立。②对频发体位性晕厥可穿弹力长袜、腹带结扎，可给高盐饮食、补中益气汤、麻黄素5mg,tid,氢化可的松0.5－1mg,bid.③对颈动脉窦晕厥可用阿托品注射或服用麻黄素、异丙肾上腺素。④对高血压、低血糖、心律失常及其它心血管疾病应做相应的处理。2.对症治疗：①发作时取卧位，头低脚高位。②松领、保持呼吸道通畅，测血压、脉搏、心律心率、心电图。③针刺人中、百会、合谷、足三里、内关等穴位。第五节咯血是指喉以下呼吸道或组织出血，经口咳出。咯血量的多少随疾病的原因和病变的性质而不同，少则痰中带血，多则大口涌血，小量咯血＜100ml，中量100－500ml，大量＞500ml。一.病因：1.肺部感染性疾病：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺炎、支气管炎等。2.肺部肿瘤：支气管肺癌、肺部转移癌、支气管息肉等。3.心血管病：二尖瓣狭窄、肺动—静脉痿等4.其它：如支气管异物、支气管胸膜瘘、动脉瘤穿破等。二.诊断要点：1.询问病史，体格检查，测量血压、脉搏、呼吸，注意血压波动和呼吸道通畅情况。2.进行胸部x线检查，及早作出诊断。三.处理要点：根据病人具体情况采取综合治疗措施.1.小剂量咯血：应找出