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主要内容：中国预防医学科学院流研所流行病学室摘要：疾病监测是指：长期不断地收集、核查、分析疾病的动态分布及其影响因素的资料，并将有关信息及时传达给有关的单位和个人，以便采取适宜的干预措施。通过疾病监测，可以长期连续地观察疾病及其影响因素的发展趋势，并可对预防对策、卫生资源的分配进行评价。发生疾病爆发或不明原因疾病的流行时，还可通过疾病监测开展病因学研究。传染病的监测是疾病监测中的重要组成部分。本文系统的阐明了：疾病监测的几个重要概念；监测信息的流通；传染病监测的内容；传染病监测的四个系统；疾病的流行病调查研究的方法技术。关键词：疾病监测传染病流行病学调查研究我们公共卫生专业人员的工作主要是在考虑怎么预防疾病，即防患于未然。在掌握了上述那些流行病学技术和知识后，在实践工作中又是怎样运用这些所学克敌制胜的呢？前面我们说了流行病学在四级预防中起很重要的作用，在此，正体现了流行病学的就是协助人类监测疾病的发生、发展。这也就是流行病学应用于疾病监测。下面我们就要来看看如何在疾病监测中应用流行病学！疾病监测是长期不断地收集、核查、分析疾病的动态分布及其影响因素的资料，并将有关信息及时传达给有关的单位和个人，以便采取适宜的干预措施。疾病监测中，主要应用分析性描述的方法长期连续地观察疾病及其影响因素的发展趋势，并可对预防对策、卫生资源的分配进行评价。一旦发生疾病爆发或不明原因疾病的流行，常常可通过主动监测的方式，开展病因学研究。在疾病监测中可积累大量有价值的数据，为理论流行病学的研究提供了基础。几乎可以说，一切流行病学的研究方法都可以在疾病监测中应用。其中我们要重点提到的是传染病的监测。众所周知，流行病学的起源正是从防治传染病而起，因此，流行病学应用于传染病的防治也是最成熟，经验最丰富的。而目前预防传染病是我国卫生防病工作的重点，很多重要的传染病被列为国家法定报告传染病，要求限期上报．传染病有传染性，存在隐性感染和病原携带者的问题，对人群、社会的危害相对严重．传染病的这些特点，决定了传染病监测的内容与非传染病监测有所不同。有关传染病的立法可见《中华人名共和国传染病防治法》、《传染性非典型肺炎防治管理办法》。传染病的监测是我们这些预防医务工作者的工作重点，也是关系到国计民生的大事，因此，在这里我们要系统的阐明。一.疾病监测定义：疾病监测是长期地、连续地收集、核对、分析疾病的动态分布及其影响因素的资料，将信息及时传达给一切应当知道的人。以便采取干预措施。对这一定义概括的主要内函，可做如下解释：(一)强调长期地，连续地收集疾病的动态资料，唯此才能及时发现疾病分布及其影响因素的变化．要做到这一点，首先要掌握疾病运动的规律，建立健全监测组织，制定并执行严格的监测计划。(二)疾病的动态分布，不仅指疾病的人间、时间和地域的动态分布，也包括从健康到发病的疾病谱的动态分布。所谓影响因素，包括与疾病发生有关的自然因素和社会因素。(三)对收集的资料要做认真核对和分析，对资料经过去粗取精能归纳出有用的信息，信息的准确性是疾病监测的生命。(四)要及时上报和反馈信息，使一切应该了解信息的人都能迅速地知道。这一点十分重要，而我国过去对这一点强调不够，有很多重要的信息一年过后才流通一次，而且疾病监测信息的分发也不尽合理，很多应该知道信息的人得不到或者不能及时得到，致使疾病监测资料的利用事倍功半。要解决这一问题并非很难，只要能引起各级疾病监测系统有关人士的高度重视是会迎刃而解的。(五)要特别应强调疾病监测是手段而不是最终目的，其最终目的是为控制疾病流行服务。二.疾病监测的几个重要概念(一)被动监测(PassiveSurveil1ante)与主动监测(ActiveSurveillance)：被动与主动监测的概念是根据上级单位接收监测报告的方式来划分的，具体如下：被动监测：下级单位常规上报监测数据和资料，而上级单位被动接收，称为被动监测。各国常规法定传染病报告即属于被动监测范畴。主动监测：根据特殊需要上级单位亲自调查或者要求下级单位尽力去收集病例；称为主动监测．我国卫生防疫单位开展传染病漏报调查属于主动监测．参加综合疾病监测的卫生防疫站和基层防保组织，按照统一要求对传染病和非传染病进行重点监测，努力提高报告率和报告质量也属于主动监测。对于同样的疫情，被动监测与主动监测的结果往往会有质和量的明显差异．例如，我国多数地区肠道传染病的实际发病率比报告发病率高出2～5倍。只有通过漏报调查这种主动监测方式，才有可能查清这类传染病实际发生的情况．表1陈述了1983～1984年安徽省5种传染病的居民漏报调查结果。国外也存在传染病漏报的情况，据笔者在美国考察所见，该国传染病漏报情况也很严重，性病是美国报告数占绝对优势的传染病种，漏报率高达9o%左右。其它传染病种的漏报情况也存在。为了了解疾病发生的真实情况，美国公共卫生部门要求一些责任心强的医生上报一切经他们诊断的传染病病例，与其他医生的工作做比较．表2对比了1980～1981年美国纽约州门罗县按主动监测与被动监测的不同，每百位医师报告肝炎、麻疹、风疹及沙门氏菌病病例的情况。(二)实际病例与监测病例：疾病与健康之间往往缺乏严格界线，存在着一个疾病诊断标准的问题．例如，病原学和血清学检查是较可靠的传染病诊断方法。对发病率较高而且缺乏临床特异症状的传染病，不可能对每例病例都做出病原学或血清学诊断。按照一定的临床标准做诊断，可能忽略掉一部分实际病例(发生假阴性错误)，也可能将健康人或者其他疾病病例误诊为某种疾病(发生假阳性错误)，此外也可能难于搞清病原学分型。尽管如此，在大范围的疾病监测活动中，由于技术或经费方面的问题，与其寻求完美的病原学诊断方法，不如确定一种稳定的临床诊断标准，来观察疾病的动态变化，这样确认的病例称为监测病例。我国很多种传染病监测上报的病例属于监测性病例。例如，诊断细菌性痢疾主要靠临床症状和脓球镜检，诊断病毒性肝炎主要靠转氨酶检验，诊断流感干脆凭临床印象。在传染病监测中，逐步提高诊断实际病倒在监测性病例中的比例固然重要，但更重要的是能定期地调查了解这一比例的变化。有些监测病例的诊断标准离实际病例的标准相差太远，例如流感等．国外索性将这样诊断来的病例称为“流感样病例”，而不称作流感病例。(三)常规报告系统”与哨兵医生(SentryDoctor)报告系统：常规系统，指诸如我国这样的法定传染病报告系统，其持点是传染病义务报告人都要上报传染病病例。人们对常规报告系统己司空见惯，但是必须指出，这不是达到传染病监测目的唯一的报告方式。为了同样达到监测的主要目的，人们也可以选择花费少，效益高的其它方式．美国有一个监测流感样病例发生的哨兵医生监测系统，由美国各地自愿参加的120名医生做流感样病例的前哨监测，每周直接向美国疾病控制中心报告他们诊断的流感样病例。虽然这些哨兵医生的人数不多，但是由于医生的地域分布合理而且他们工作认真，报告及时，经考查发现其报告结果与花费很多的美国其它流感监测系统(例如流感病原监测系统)的迟到的报告结果相吻合，因此该系统受到一致好评。目前这一定期公布流感样疾病的哨兵医生监测系统的报告，巳被纳入美国发病与死亡周报(MMWR)的一项内容．这种省钱、省力、效益又好的监测方式值得我国效仿。(四)监测的直接指标与间接指标：监视病例的统计数字，例如发病数、死亡数和发病率、死亡率，称为监测的直接指标，为分析传染病疫情趋势时通常应用的指标。个别情况下，监测的直接指标不易获得，可以采用间接指标来达到监测的目的．假如我们不能直接度量一座冰山(如图2)的大小，却可以度量冰山的影子的大小时，可以通过监测影子的变化，间接地判断冰山的变化。为了用最典型的例子说明问题，下面再找以流感为例说明监测的间接指标．对每一例流感病例做出确切的诊断很难．即使仅对流感死亡做出诊断，因存在疾病死因归类的问题，也很难完全划清病人因流感死亡还是因肺炎死亡．美国没有办法采用流感的发病数和死亡数来分析流感疫情、但该国用长期以来的流感和肺炎的死亡数作为监测流感疫情的间接指标。虽然现在人们已经注意到流感和肺炎死亡的病因构成已变得越来越复杂，各式各样与流感无关的肺炎死亡也混杂在内，而且死亡的统计周期也远较发病统计长；但考虑到长期累计资料的价值，该国学者至今仍采用流感和肺炎的死亡数作为监测流感疫情的一个指标。(五)稀型调查与密型调查：在一个监测周期内(一般为一年)，对监测指标开展较少次数的调查为稀型调查．稀型调查常用于调查一个监测期内呈现规则动态变化的单项流行病学指标。例如在麻疹流行前期和后期结开展一次人群血清抗体滴度的测定。如果在一个监测周期内开展较多次数的调查(至少3次)，则为密型调查．密型调查常用于同时监测多项呈动态变化的流行病学指标，以摸清其相应之间的关系，也用于监测不规则动态变化的单项流行病学指标。在虫媒及自然疫源性疾病的病因学调查中常涉及各种流行病学因素，各种因素的变化都可以以时间为横轴绘出一条曲线．一次调查仅能在各条曲线上各得到一个点值，但不能确定这些曲线的形状和前后的位置，即使积累多年的资料也难以搞清各种因素之间的关系。此时需开展密型调查。例如在乙脑监测中，涉及媒介蚊密度、猪的HI抗体阳转率、媒介蚊带毒率等各项指标，只有开展密型调查才有可能搞清其相互关系．(六)静态人群(Fixedpopulation)和动态人群(Dynamicpopulation):静态人群:理想的静态人群指在研究过程中无人口移出、移入的人群．疾病监测工作中，一个地区的人口有少量出生。死亡、移出和移入时，仍可视为静态人群。在计算频率指标时，涉及动态人群率的计算要采用人时计算法，以人时为分母；而静态人群时以平均人口为分母。三.监测信息的流通监测信息包括数字的报告和病例的情况报告两种．数字指发病与死亡的数目或具有某种行为的人数，个例的情况包括年龄、性别、住地、发病或具有某种行为的时间、住院时间、实验室检验结果、病原分型和预后等多种．流通包括上下级之间的纵向流通和同级不同单位之间的横向流通．建立监测信息合理流通渠道的目的是为了使所有应该了解信息的人都能随时了解到，以便于及时提出主动监测方案，或者导致对重要疫情做出迅速反应，也有利于科研人员明确工作重点和研究方向。在疾病监测中，既要重视疫情资料的纵向流通也要重视其横向流通，由此建立的信息流通模式时已在世界各国的疾病控制中发挥了巨大的作用。四.传染病性疾病的监测(一)传染病疾病谱的监测如果将某种传染病的群体发生比喻成一座冰山(如图2)，临床医师作为一个整体只能观察到冰山浮出海面的部分，即到医院就诊的病例。流行病学医师的视野远较临床医师宽阔，不但观察到冰山浮出海面的部分，也密切注视着冰山潜藏在水下的部份，就是说要监测整座冰山。他们监测的包括医院报告病例、医院漏报病例、不就诊病例，隐性感染者和病原携带者；不但要随时分析医院报告病例数的消长及原因，，也要定期调查这座冰山内部构成的动态变化，做到心中有数。美国疾病控制中心曾公布了对菌痢的监测结果(见图3)，该结果推算出这样一个比例，如果100个人感染了痢疾杆菌，只有76人出现症状，其中仅有28人去看过医生，又仅有76个人接受了菌培检查，7个人得到阳性结果(另2人．为假阴性)。而美国医师仅视菌培阳性的患者为菌痢病人，按规定做出传染病病例报告，再加上由于医院和地方公共卫生部门存在的传染病漏报的问题，最后报到美国疾病控制中心的患者只有5人了．也就是说，假如美国每年公布的菌痢病例为1万例，实际该国每年感染痢疾杆菌者应高达20万例。(二)传染病监测的内容传染病监测主要涉及描述流行病学(DescriptiveEpidemiology)，利用已有的资料和现况调查的资料对传染病的人、时、地分布动态变化做分析．然而随着传染病监测内容的深化，也要开展病因学调查、防治措施效果评价、．传染病流行动力学研究和流行预测方面的工作，因此也要应用分析流行病学(AnalyticalEpidemiology)、实验流行病学(ExperimentalEpidemiology)和理论流行病学(TheoreticalEpidemiology)