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病历区一日------患者晨起略诉头昏，自感头部胀痛及头晕表现较前有所改善，偶有一过性眼花、耳鸣，下地行走需有家人在旁扶助，活动时间较长后略感乏力、心悸，并有双下肢麻木感，以左侧为著，食纳较昨日有所增加，夜间可自主睡眠5~6小时，大小便正常。查体：BP140/80mmHg,精神尚可，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，右侧上、下肢肌力5-级。李主任查房后表示：患者老年男性，近八年反复出现头部胀痛或头晕、头昏表现，先期血压时高时低，患者未予重视，六年前因右侧肢体乏力、麻木求诊于宁医附院，以“脑梗塞”收住入院，院内测血压最高达180/110mmHg，出院后因自身记忆力差，儿女忙于工作未在家陪护，服药不规律，近一周再次出现如上症状故来我院，根据如上病史及症状、体征，可明确诊断为“高血压病（3级，极高危）”，因其“脑梗塞后遗症”，不主张将血压降的过低，建议之后可行“超声心动图”以评估其心脏结构是否发生改变，继续目前稳定血压、改善心脑供血、营养脑神经治疗。二日-------患者晨起略诉头昏，自感头部胀痛及头晕表现较前略改善，偶有一过性眼花、耳鸣，可自行下地行走，活动时间较长后略感乏力、心悸，并有双下肢麻木感，以左侧为著，食纳增加，夜间可自主睡眠5~6小时，大、小便正常。查体：BP160/80mmHg,精神尚可，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，右侧上、下肢肌力5-级。血、尿、便常规、生化全套、凝血全套均未见明显异常，胸片无明显异常,上腹部B超：前列腺增生，颈动脉B超示：双侧颈动脉硬化并斑块。根据如上检查结果，可添加“前列腺增生症”及“双侧颈动脉硬化并斑块”诊断，建议加强稳定斑块治疗，加之患者目前血压控制不佳，可加用“特拉唑嗪片”降压对症治疗，其余改善心脑供血、营养脑神经治疗可继续维持。5020121010王秀英----患者晨起仍略诉头昏，头部有不自主的摇动，自感头痛及头重脚轻感较前明显减轻，转头后仍偶有一过性眼花、耳鸣，可自行下地缓步行走，活动时间较长后略感胸闷、心悸，进食较前有所增多，已无明显胸骨后烧灼样疼痛，夜间可平卧安稳入睡，二便正常。查体：BP120/70mmHg,精神尚可，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。血、便常规、凝血全套、生化全套均未见明显异常，尿常规示：白细胞245/uL，WBC（+），胸片、上腹部B超、双侧颈动脉B超及立位腹平片均未见明显异常。复查心电图提示“v4~v6导T波低平”，于前对比有动态改变故可诊断“冠心病”，继续目前抑酸、保护胃黏膜、健胃、改善心脑血供对症治疗，并加用“尿感宁颗粒”对症治疗其尿路感染。164796165382患者陈杰，男，82岁，主因“反复上腹胀痛四十余年，加重伴纳差，乏力一周”收治入院。患者自诉于四十余年前因反复出现上腹饱胀或烧灼样痛，求诊于宁医附院门诊行电子胃镜后去活检提示“胃粘膜不典型增生”，故行胃大部切除术。此后一直进食量较少，白天活动耐量欠佳，夜间偶有反酸、嗳气及烧心表现，院外间断口服各种胃药，病情仍时有反复。近一周患者再次出现纳差、活动后乏力表现，并出现一次饭后恶心，呕吐少量黄绿色液体，家属劝其住院，故门诊以“残胃炎”收住我科。病程中患者神志清楚，无胸痛，咯血，无发热，寒战，大便次数减少，尿量正常。体格检查:体温:36.7℃呼吸20次/分脉搏70次/分血压90/60mmHg神志清楚，精神欠佳，消瘦体型,慢性贫血病容，扶入病房,自主体位，问答切题，查体合作。双手皮肤有少量瘀斑及瘀点，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官端正无畸形，睑结膜轻度苍白，口唇无发绀，胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音略粗,未闻及明显干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界叩诊不大，心率70次/分，节律不整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性,脊柱四肢无畸形,双下肢轻度浮肿。初步诊断1、残胃炎2、冠心病缺血性心肌病心房扑动心功能Ⅱ级3、缺铁性贫血（重度）诊断依据1、患者老年男性，主因“反复上腹胀痛四十余年，加重伴纳差、乏力一周”收住。2、查体：血压90/60mmHg，精神欠佳，消瘦体型，慢性贫血病容，双手皮肤有少量瘀斑及瘀点，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音略粗,未闻及明显干湿性罗音，心界叩诊不大，心率70次/分，节律不整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度浮肿。3、两年前患“急性前间壁心肌梗死”，院外间断口服“阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、单硝酸异山梨酯缓释片”等药物。4、心电图示：窦性心率70次/分,Ⅱ、Ⅲ、avf导及v4~v6导T波倒置，并偶发室上性早搏。血常规示：白细胞2.8x109/L，红细胞1.8x109,血红蛋白67g/L,红细胞压积20.13,血小板33x109/L,凝血功能：APTT77.1S。鉴别诊断1、不完全性的肠梗阻：高位的梗阻亦表现为恶心及呕吐，大便少，有通气，行立位腹平片以排查可排除。2、食管疾病：有痛性食管疾病，常见为食管返流及食管动力异常（包括弥漫性痉挛），这些疾病可刺激心绞痛的发生，亦可与心绞痛并存，经典的食管痛的特点是“烧心”与体位改变及用餐有关。食管痉挛可引起胸骨后持续性疼痛，继续观察。治疗计划1、予以抑酸、保护胃黏膜、健胃、理气扶正、改善心肌血供对症治疗。2、积极完善相关检查，输血纠正贫血。病情评估：患者高龄，有慢性心、肺及消化道疾病，一般情况差，治疗中可能出现受凉后感染，心肺等脏器功能恶化，或发生急性心脑血管事件，危及生命，病情及诊疗方案患者及家属已知晓并同意。患者周玉双，女，70岁，主因“阵发性心悸半年余，加重伴乏力半月”收住院。患者半年前开始无明显诱因出现心悸，伴胸闷、气短，发作与活动关系不大。每次持续时间约十余分钟可自行缓解，曾多次来本院门诊行心电图，提示“窦性心动过缓”，予以静滴药物可减轻症状（具体不详），院外间断口服“生脉饮”。近半月患者自感活动后上述症状加重，求诊于当地卫生院予以静滴及口服药物十天不改善（具体不详），故于今日求诊于我院门诊，行心电图示：窦性心动过缓，无明显ST-T改变，以“冠心病？”收住我科。体格检查:体温：36.8℃呼吸19次/分脉搏45次/分血压100/60mmHg神志清楚，精神欠佳，步入病区，表情焦虑，问答切题，查体合作。全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官未见畸形，口唇无发绀，胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界叩诊不大，心率45次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。脊柱四肢未见畸形，双下肢无浮肿。初步诊断心悸、胸闷原因待查：1）心律失常窦性心动过缓2）冠心病？诊断依据1、患者老年女性，主因“阵发性心悸半年余，加重伴乏力半月”收住。2、查体：血压100/60mmHg，精神欠佳，表情焦虑，心界叩诊不大，心率45次/分，节律规整，未闻及病理性杂音。3、心电图示：窦性心律45次/分，无ST-T改变。鉴别诊断1心脏神经症：由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变，多见于青年女性，临床表现除心悸外尚常有心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。2甲状腺功能亢进：慢性起病，表现为心悸，怕热，手抖，消瘦等，甲状腺功能检查有助于诊断。诊疗计划1、予以改善心肌血供、稳定斑块，提升心室率及理气扶正对症治疗。2、积极完善相关检查。病情评估：患者年龄大，既往一直未予正规治疗，本次院内如发现新病会增加治疗费用及时间。上述病情及诊疗方案患者及家属已知晓并同意。44床--------患者刘建宁，男，81岁，主因“阵发性心悸、胸闷两年，再发伴头昏、乏力半月”收住院。患者诉于两年前开始无明显诱因出现心悸，伴胸闷、气短，发作与活动关系不大，每次持续时间约十余分钟可自行缓解，曾多次来本院门诊行心电图，提示“心房纤颤”，未予重视，家中间断口服“生脉饮”，自觉可减轻症状。近半月患者再次出现上述症状，自感加重，并时常伴有头昏、眼花及耳鸣表现，故于求诊于我院门诊，行头颅CT示：双侧脑室周围白质脱髓鞘改变，静滴及口服药物数天略改善（具体不详），近期“农闲”，家属劝其住院进一步诊治，故今日以“头昏、乏力待查”收住我科。十年前曾因“胃癌”求诊于宁医附院外科行“胃大部切除术”，院外食纳一直不佳，间断煎煮“中草药”调理胃肠治疗。体格检查:体温:36.6℃呼吸19次/分脉搏76次/分血压100/60mmHg神志清楚，精神欠佳，极度消瘦体型,慢性贫血病容，扶入病房,自主体位，问答切题，查体合作。全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官端正无畸形，睑结膜略苍白，口唇无发绀，胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音略粗,未闻及明显干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界叩诊不大，心率76次/分，节律不整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，舟状腹，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性,脊柱四肢无畸形,双下肢未见浮肿。初步诊断1、心律失常心房纤颤2、双侧脑室周围白质脱髓鞘改变3、胃癌术后（远期）残胃炎诊断依据1、患者老年男性，主因“阵发性心悸、胸闷两年，再发伴头昏、乏力半月”收住。2、查体：血压100/60mmHg，精神欠佳，极度消瘦体型，慢性贫血病容，双肺呼吸音略粗,未闻及明显干湿性罗音，心界叩诊不大，心率76次/分，节律不整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，舟状腹，剑突下轻压痛，无反跳痛，双下肢轻度浮肿。3、十年前曾因“胃癌”求诊于宁医附院外科行“胃大部切除术”，院外食纳一直不佳，间断煎煮“中草药”调理胃肠治疗。4、心电图示：房颤律76次/分。头颅CT示：双侧脑室周围白质脱髓鞘改变。鉴别诊断：1、心脏神经症：由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变，临床表现除心悸外尚常有心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。2、甲状腺功能亢进：慢性起病，表现为心悸，怕热，手抖，消瘦、头昏、乏力等，甲状腺功能检查有助于诊断。治疗计划：1、予以稳心、改善心脑血供，抑酸、保护胃黏膜、健胃、理气扶正及补充营养对症治疗。2、积极完善相关检查。病情评估：患者高龄，有慢性消化道疾病，体质较差，治疗效果可能略差，要求家属陪护，料理其生活起居，家属已知晓病情并同意上述诊疗方案。患者吴玉珍,女,79岁.主因“脐周憋胀伴尿频、尿急半月，加重伴纳差、发热两天”收住。患者自诉半月前开始出现脐周憋胀，并伴有尿频、尿急及尿道口烧灼感，开始未予重视，在家中自行口服“三金片、诺氟沙星胶囊”，自感效果欠佳，近两天进食量明显减少，未排大便，常感体热而未测体温，至昨晚出现脐周及小腹疼痛，较剧烈，并干呕，未吐，就诊本院急诊科，查腹部平片未见异常，家属要求住院后进一步诊治，故今日门诊以“慢性胃炎消化不良”收住我科。有高血压病史五年，最高血压160/100mmHg，自服降压治疗（具体药物不详），血压未监测。有“慢性胃炎”病史2年余，时常有上腹部胀满不适并反酸。体格检查：体温38.5℃呼吸22次/分脉搏109次/分血压120/80mmHg神志清，精神欠佳，急性热面容，表情忧郁，偏瘦体型，查体合作，问答切题。全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，咽部无明显红肿，扁桃体未见明显肿大，胸廓对称无畸形，双肺叩清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动无异常，心浊音界无异常，心率109次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部平软，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，脐周轻压痛，无反跳痛，Murphy氏征阴性，双侧肾区轻叩击痛。脊柱呈生理弯曲，四肢肌力正常，肌张力正常，双下肢