病人安全暨医疗品质委员会设置及运作制度

病人安全暨医疗品质委员会设置及运作制度第一条本院为确保病人安全、促进医疗质量、持续提高医疗水平，特设置病人安全暨医疗品质委员会（以下简称本会，缩写为安品会、PSMQC-PatientSafetyandMedicalQualityCommittee），为使会务运作有所规范，乃定病人安全暨医疗品质委员会设置及运作制度。第二条本会设置依据：一、本院经营理念「关怀、卓越、创新」。二、本院愿景「达成高质量与高绩效的现代化医疗中心」。三、卫生部三甲医院评审准则第四章「医疗质量安全管理与持续改进」，其内容针对质量管理组织与职能、全面品质管理细节相关规范办理。四、JCI评鉴I.P.S.G「国际病人安全目标」、Q.P.S「品质改进与患者安全」、F.M.S「设施管理和安全」。第三条本会会务工作范围为全院病人安全与医疗品质之相关软、硬件，包含策略、程序、流程、技术能力、培训、环境、设备等等。第四条本会任务如下：一、制订全院性病人安全目标暨医疗品质执行方针，实施全院品质促进活动，持续改善作业流程以提升医疗服务品质。二、规划及监督各部科医疗品质及病人安全监测指标并追踪改善成效，提升医疗品质。三、规划年度病患安全促进与医疗品质之教育训练课程，增进院内员工对于病人安全与医疗品质认知与技能。四、执行跨部门之沟通与协调，以达全面性品质促进与病人安全之目的。五、建立不良事件通报制度，督促全院顾客意见与不良事件之处理情形，并追踪改善成效。六、审视本委员会下之各小组运作情形：根本原因分析小组、安全检查、指标小组。七、办理医疗品质暨病人安全成果发表。八、敦促医院评审有关品质、风险、病人安全条文之执行情况。九、敦促与协助相关委员会执行品质活动之推动与改善。第五条本会之组织架构与委员组成：一、组织架构二、成员：(一)本委员会主任委员由院长担任之。(二)本委员会设立二名副主任委员，由主任委员指派医疗副院长、医疗质量院级负责人担任之。(三)本委员会设立一名执行秘书，由医疗品质部主任担任之。(四)本委员会之委员由召集人提名，至少包含医疗临床各科、医务部、影主任委员执行秘书医疗品质部副主任委员普外科主任泌尿外科主任胸外科主任肾内科主任呼吸科副主任血液科主任妇科主任产科主任耳鼻喉科负责人骨科负责人感染科主任急诊科主任ICU副主任麻醉科负责人门诊办公室主任医务部主任资讯室主任会计室主任社工室主任总务科主任、检验科主任医事部主任秘书室主任人资室主任药剂科副主任检验科副主任特检科主任影像科副主任输血科负责人护理部主任护理部副主任护理部大外科护士长ICU护士长手术室护士长小区民众代表根本原因分析小组安全检查小组指标小组像科、病理科、护理部、特检科、药剂科、检验科、院感科、资讯室、社工室、总务室等相关执行政策人员，其他成员得由召集人视需要提出。以上委员需上呈主任委员审核通过后任命之。三、相关委员会：(一)手术室管理疾病理委员会(含病理委员会)。(二)监护病房管理委员会(三)急诊医疗质量管理委员会(四)临床路径委员会(五)医疗纠纷鉴定委员会(六)辐射防护委员会(七)感染控制委员会(八)输血作业管理委员会(九)检验检查质量管理委员会(十)生物安全委员会(十一)药事管理委员会(十二)护理质量管理委员会(十三)医学伦理委员会(十四)危机管理暨环境安全委员会(十五)授权委员会(十六)病历管理委员会(十七)信息管理委员会(十八)器官捐赠移植委员会(十九)医材设备管理委员会(二十)物业管理委员会(二十一)特需医疗管理委员会(二十二)职工教育训练委员会四、任期：(一)本委员会之成员，任期为二年，不受连任限制。(二)小区民众代表由社工室协助推荐邻近小区主委或志工参与本会病人安全议题讨论，任期为二年。(三)遴选方式：原则上每二年进行委员改选，由本委员会建议委员名单后，开会由主任委员决议通过并同意之。第六条权责：一、主任委员：(一)核示本委员会年度目标、任务与执行方向。(二)拟订院层级病人安全暨医疗品质年度精进计划，送院长室批准。(三)主持本委员会季会议，并审议报告、提案、临时动议等事项。(四)核示副主任委员及召集人所提名之本委员会委员。(五)裁示全院本委员会相关决策。二、副主任委员：(一)主持本委员会小组会议及临时的跨科协调会议，并审议报告、提案、临时动议等事项。(二)依本委员会之年度目标与任务，协助拟定院层级病人安全暨医疗品质年度精进计划，并监督执行。(三)提名与审查本委员会之委员。三、执行秘书：(一)定期召开小组会议及季会议。(二)协助主任委员、副主任委员、召集人执行推动本委员会相关任务。(三)若有不良事件和异常指标，督促相关单位进行检讨、制定预防措施并上呈院长室。四、委员：(一)审议及表决本委员会会议报告及提案事项。(二)针对所辖部门预期可能发生之不良医疗品质事件，拟定预防方法并监督单位内落实执行。(三)将本委员会会议决议之相关事项，倡导于所辖部门并落实执行。五、相关委员会：(一)提交病人安全暨医疗品质問題。(二)每季度提交质量报告，并针对存在问题，协助临床科室进行持续改进。(三)除与会委员代表外，必要时派员列席参与讨论。六、医疗品质部：(一)品质指标：每月追踪及分析各单位病人安全及医疗品质指标在信息系统的填报情形。针对各单位异常指标追踪其改善措施及成效。(二)协助推动病人安全工作目标暨执行策略。(三)协助临床指引与路径推动及监测改善成效。(四)辅导权责单位对院内与院外安品竞赛活动。(五)协助病人安全暨医疗品质计划推动与辅导。(六)追踪各单位不良事件通报情形与后续改善成效。(七)协助执行秘书执行本委员会任务。(八)院外、院内病人安全网页之内容维护。七、根本原因分析小组：如发生警讯事件时，召开会议并呈报检讨报告及追踪，视需要提出改善方案，每季于安品会报告成效。八、安全检查小组：监督与辅导各责任单位安全检查的执行情形，每月分析安全检查结果，针对不符合检查项目进行追踪，每季于安品会报告成效。(一)医疗照护代表：包含医疗、护理、药剂、放射及感控人员，负责医疗照护层面的安全检查项目。(二)就医环境代表：负责照护环境与设施的安全检查项目。(三)员工安全卫生代表：负责员工安全卫生相关的安全检查项目。九、指标小组：监测与分析指标趋势及追踪异常指标改善情形，每季于安品会报告成效。十、各部科室协调联络人：(一)协助各部科主任、单位主管执行本委员会推动安品之业务。(二)负责研拟各项品质指标及执行病人安全之活动；并需督促临床各科每月召开医疗品质会议，推动有困难者，其所属主管应予以协助。(三)监测及检讨所辖部门之品质指标，针对异常项目拟定改善方案及追踪改善结果。十一、小区民众代表：(一)代表小区居民反映意见及提供病人安全相关建言。(二)协助向居民倡导本院病人安全与医疗品质之相关措施。第七条开会与执行：一、季会议：每季召开会议一次，必要时得由主任委员召开临时会议。二、小组会议：每二个月召开小组会议一次，进行追踪检讨后，呈核至季会报告。三、主任委员不能出席会议的代理人应是副主任委员。第八条实施与修改本制度经本会讨论后，提交院长办公会议同意，并经院务会议通过后实施，修定时亦同。