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病历分析病历分析总体要求：1．初步诊断和诊断依据：2．鉴别诊断3．进一步检查4．治疗原则病例1男性，59岁。间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难、水肿1周。20余年前始出现咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，使用抗生素及止咳化痰药物治疗有效。近2年来出现活动时气短，有时伴双下肢水肿。平时不规律口服氨茶碱和利尿剂治疗。1周前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为脓性痰，伴呼吸困难及下肢水肿，呼吸困难以夜间为著。吸烟30余年，平均每日1包，已戒5年。查体：T：36.8度，P：90次/分，R：23次/分，BP：110/80mmHg，意识清楚，半坐位，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺叩诊呈清音，可闻及较多哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音。剑突下搏动增强，HR90次/分，律齐，P2A2，胸骨左缘第四肋间可闻及2/6收缩期杂音。肝肋下3cm，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿，无杵状指。辅助检查：血常规：WBC9.1*10~9/L，N85.1%，Hb145g/L，Plt239*10~9/L。病例2男性，21岁，学生。发热咳嗽3天。3天前患者受凉后出现高热、体温高达39.4度，伴寒战。同时出现咳嗽，咳少量脓痰，无痰中带血、胸痛、憋气，无咽痛、头痛、腹泻及尿急、尿痛等。自服红霉素及感冒药等症状无明显好转。发病以来食欲差，睡眠不好，二便正常。既往史及其他病史：体健，无药物过敏史，无结核病史。否认吸烟史，家族史无特殊记载。体格检查：T：38.9度，P：89次/分，R：21次/分，BP：120/75mmHg。急性面容，神志清楚。无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，咽无充血。右上肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心界不大，心率89次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，病理反射未引出。辅助检查：Hb138g/L，WBC14.4*10~9/L，N87%，L10%，Plt200*10~9/L；尿常规（-）；粪便常规（-）。病例3男性，21岁，咳嗽、发热5天。5天前无明显诱因出现咳嗽、干咳，伴发热，体温波动于37.2~38.3度。无咯血、胸痛、呼吸困难，无咽痛、鼻塞、流涕等。于门诊化验检查示：WBC8.3*10~9/L，N73%。服用“感冒药”和“头孢菌素”等治疗，效果欠佳。发病以来食欲可，大小便正常。既往体健，近来单位有数人出现类似症状。查体：T:37.5度，P：87次/分，R：18次/分，BP：100/75mmHg，一般情况可，皮肤黏膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇无发绀。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检查：胸片示双下肺纹理增粗，可见浅淡的渗出性阴影。病例4男性，35岁。咳嗽、发热2周，喘息5天。2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温37.8度。口服“感冒药”后发热明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息，夜间明显，自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患“过敏性鼻炎”5年，经常使用“抗过敏药物”。其父患湿疹多年。查体：T：36.2度，P：80次/分，R：24次/分，BP：120/80mmHg，意识清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，HR80次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。辅助检查：血常规：WBC7.6*10~9/L，N75%，L：12%，E：3%，Hb135g/L，Plt234*10~9/L。胸片未见明显异常。病例5男性，60岁，咳嗽、间断痰中带血2个月。患者2月前无明显诱因出现咳嗽，以刺激性干咳为主。少量白痰，有时有痰中带血。无发热、胸痛、呼吸困难。口服“头孢菌素”及止咳化痰药物效果欠佳。发病以来食欲可，大小便正常，体重无明显变化。既往无慢性呼吸系统疾病史，否认药物过敏史，吸烟30余年，1~2包/天。查体：T：36.6度，P：84次/分，R：18次/分，BP：100/60mmHg，一般情况可，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大，颈无抵抗，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音。心腹未见异常。可见杵状指。辅助检查：胸部X线：右肺门上方可见直径约3cm的团块状阴影。病例6男性，36岁，高热、咳嗽、气促4天。4天前受凉后出现高热、咳嗽、咳痰。最高体温达40度，伴寒战。痰为脓性，并有少量痰中带血，伴气促。静脉点滴“头孢菌素“无明显效果。近1天咳嗽及憋气加重，并出现意识模糊。发病以来食欲差，尿量减少。既往体健，发病前2天从外地旅游归来。查体：T：39.5度，P：89次/分，R：30次/分，BP：100/75mmHg，急性面容，神志模糊，烦躁，不能正确回答问题。皮肤黏膜未见出血点，口唇发绀。双下肺叩诊浊音，右下肺明显，并有语颤增强，可闻及支气管呼吸音。双下肺少量湿性啰音。心界不大，心率89次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检查：胸片示双下肺片状阴影，右下肺为著，未见积液征象。血WBC14.5*10~9/L，N90%。动脉血气分析PH：7.48，PaCO2：31mmHg，PaO2：48mmHg，HCO3-：19mmol/L。病例7男性，65岁。间断咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难2周。10余年前始出现间断咳嗽、咳白痰，偶有发热，服用抗生素及中药可好转。每年多于秋冬季节发作，一般持续数周至数月。近3年来逐渐出现活动时气短，休息可见缓解。平时不规律口服止咳、化痰和茶碱等支气管舒张剂治疗。2周前着凉后出现咳嗽、咳痰，始为白痰，后为黄痰。不伴发热，自服红霉素无效。近3天来气短明显，夜间难以平卧入眠。吸烟30余年，平均每日1包，已戒3年。查体：T：37.2度，P：100次/分，R：26次/分，BP：120/80mmHg，意识清楚，口唇发绀，颈静脉充盈。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双侧肺下界位于肩胛线第十一肋间，双下肺可闻及细湿啰音。叩诊心界不大，HR100次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。辅助检查：血常规：WBC9.61*10~9/L，N85.1%，Hb155g/L，Plt301*10~9/L。动脉血气分析PH：7.250，PaCO2：73.8mmHg，PaO2：48.9mmHg，HCO3-：29.9mmol/L。病例8男性，24岁，发热、咳嗽2周。2周前劳累后出现干咳、低热，体温波动于37.6~38.4度，午后明显，可自行降至正常。口服“抗生素”治疗无效。3天来咯血，每日数口，为痰中带血。发病以来食欲差、二便正常，夜间睡眠尚可，有盗汗，2周体重下降2kg。既往体健，来京打工2个月。查体：T:37.5度，P：84次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg，神志清，消瘦。皮肤黏膜未见出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无发绀。右肩胛间区叩诊浊音，呼吸音减低，可闻及少量湿性啰音。心界不大，心率84次/分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检查：胸片示右肺下叶背段可见片状阴影，有空洞形成，无液平。血WBC8.2*10~9/L，N68%，Hb132g/L。病例9男性，30岁，发热伴右侧胸痛2周。患者2周前无明显诱因出现低热、最高体温37.8度，伴盗汗。右侧胸痛，深吸气时明显，未到医院检查。自服止痛药，3天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀加重。发病以来纳差，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认结核病接触式。查体：T:37.5度，P：84次/分，R：24次/分，BP：120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无发绀。颈无抵抗，颈静脉无怒张。右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤消失、叩诊呈实音、呼吸音消失。心界不大，心率84次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢不肿。辅助检查：Hb120g/L，WBC6.9*10~9/L，N74%，Plt240*10~9/L，ESR65mm/h。病例10患者男性，62岁，低热、乏力及双下肢浮肿半年，加重1个月。患者半年前无明显诱因出现低热，体温波动在37.2~37.5度，伴乏力，双下肢浮肿。曽自服消炎药、利尿药（具体不详）症状略有改善。1个月前患者出现声音嘶哑，上腹部闷胀，活动后喘憋，经常有心前区尖锐性疼痛。患者自发病以来，睡眠差，无咳嗽、咯血及胸痛，大小便正常。既往糖尿病6年，控制饮食，平时不监测血糖。有多饮、消瘦。无高血压病史，否认肝炎等传染病史。自诉青霉素过敏。无烟酒嗜好。查体：T:37.4度，P：95次/分，R：22次/分，BP：110/75mmHg，神志清，消瘦，半卧位，可见颈静脉怒张。浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺不大，未触及肿物，无血管杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界向两侧扩大，心率95次/分，律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，无压痛，肝肋下3cm，质软，无压痛，脾未触及，移动性浊音可疑。双下肢可凹性水肿。无奇脉。辅助检查：超声心动图示：中等量心包积液。心脏X线检查：左右心缘变直，可见心包钙化。病例11男性，37岁。腹痛3月。患者3月前劳累后出现脐周痉挛性阵痛于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解，自服PPA、黄连素，效果不佳，又出现腹泻，每日2~4次，粪便呈糊状，不含脓血，不伴里急后重，伴午后低热，盗汗，伴乏力消瘦，体重下降约8kg，为求进一步诊治来我院。自发病以来，患者饮食、睡眠差，小便正常。既往病史：无结核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史，无传染病接触式，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。查体：T:37.8度，P：90次/分，R：19次/分，BP：100/70mmHg，一般情况差，贫血貌，心率110次/分，患者腹肌略紧张，右下腹中度压痛，无反跳痛。肠鸣音略亢进，移动性浊音阴性。辅助检查：血HGB93g/L，血沉60mm/h，大便常规镜下可见少量脓细胞与红细胞，隐血试验阳性，结核菌素试验强阳性。影像学检查：全消化道钡餐检查示升结肠近回盲部呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，结肠镜检查见下图，镜下取活组织病理检查示结肠黏膜呈慢性炎，以淋巴细胞浸润为主。病例12男性，47岁，3小时前不慎从3米高处跌落，左胸受伤，左胸剧烈疼痛，发病以来神志清楚。既往体健，无药物过敏史。查体：T:36度，P：115次/分，R：26次/分，BP：90/60mmHg。神清，查体合作，左胸壁可触及多处肋骨断端，可见胸壁反常呼吸运动，左肺呼吸音减弱。辅助检查：胸部X线片和CT可见胸廓畸形，气胸线及胸腔积液。病例13男性，23岁，8小时前急刹车，左胸受伤，左胸剧烈疼痛，发病以来神志清楚。既往体健，无药物过敏史。查体：T:37度，P：90次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。神清，查体合作，左肺呼吸音减弱。余查体未见异常。辅助检查：Hb106g/L，RBC3.62T/L，HCT0.3L/L。胸部X线片：左胸透过度减低；CT肺窗：可见左胸气胸线及积液。病例14男性，48岁，间断性头晕6年，加重3个月。6年前因头痛、头晕检查发现血压160/100mmHg，间断服用中药治疗，血压不稳定，最高血压达180/110mmHg.近3个月来，稍做体力活动即感胸闷、心悸、气短，休息可以缓解。患病以来无恶性、呕吐，无胸痛及喘憋、大小便正常。既往无冠心病史，无药物过敏史，吸烟22年，20支/日，不饮酒。父亲患高血压病。查体：T:36.5度，P：80次/分，R：17次/分，BP：170/110mmHg，神清，眼睑无水肿，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底少许湿啰音，心界向左下扩大，HR80次/分，律齐，心尖呈抬举性搏动，心尖部2/6收缩期杂音，A2亢进，A2P2。腹平软，肝脾未及，腹部锁骨上区未闻及血管杂音。双下肢不肿。辅助检查：尿常规：蛋白（-~+），糖（++），血肌酐178umol/L，血k+4.05mmol/L，空腹血糖10mmol/L。病例15男性，67岁，退休，反复心悸2年，再发1天伴头晕、乏