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--江南脑科医院护理部王红蕾科室：手足外科1滨州市人民医院一、术前护理护理评估护理问题病例介绍患者黄xx因“机器绞伤右上肢致疼痛、流血，活动障碍约2小时”以“创伤性休克、右肩部旋转撕脱、不完全离断伤”X线示“右肩胛骨粉碎骨折”02月26日17:03急症入院目前健康状况体格检查既往健康状况心理状态家庭及社会支持状况P1体液不足P2疼痛：P3体温异常P4焦虑、恐惧P5皮肤受损或意外受伤危险P6潜在并发症2滨州市人民医院护理评价急症手术护理措施输液补血抗休克病情观察疼痛护理适当约束术前准备心理护理生命体征平稳休克纠正疼痛能耐无并发症发生焦虑恐惧减轻气管插管全麻下内固定组织修复术3滨州市人民医院二、术后护理护理评价4护理措施3主要护理诊断/问题2护理评估14滨州市人民医院（一）护理评估治疗用药、辅助检查、并发症4321各种管路、疼痛程度、皮肤情况生命体征、卧位、切口及患肢麻醉、手术和术中输血、补液等术后2周内每天晨间交接班病情变化时术后2周后每周一次术毕安返病房后5滨州市人民医院（二）主要护理诊断/问题P1体液不足：与创伤、大量失血失液有关P3体温异常：与血液灌注不足、手术、感染等有关P4焦虑、恐惧：与意外创伤致残、担心预后有关P6潜在并发症：骨筋膜室综合症、血管危象与创伤、再灌注、水肿、寒冷、疼精神紧张有关P5皮肤受损危险：与卧床、肢体功能丧失有关P2疼痛：与手术、麻醉作用消失、感染等有关6滨州市人民医院（二）主要护理诊断/问题P11躯体移动障碍：与再植肢体功能丧失有关P10知识缺乏：缺乏相关创伤、断肢再植方面知识P8舒适改变：疼痛、恶心呕吐、腹胀、便秘，与创伤、手术、卧床、及留置管道有关P12功能障碍性悲哀：与对于长期功能锻炼缺乏信心有关P9其他并发症：深静脉血栓、肺炎、肺不张等,与卧床有关P7潜在体液不足与营养失调：与创伤、手术、暂禁食有关7滨州市人民医院（三）护理措施1病房环境体位安置观察生命体征管道护理用药护理营养支持对症护理心理护理2卧位与活动疼痛护理专科病情观察并发症预防与护理康复护理一般护理专科护理8滨州市人民医院专科护理绝对卧床10-14天卧位与活动活动卧位患肢抬高制动被动活动按摩正确活动健肢深呼吸有效咳嗽9滨州市人民医院呼吸急促痛苦焦虑高凝状态血压升高血管痉挛组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验—诱发血管危象危害疼痛胃肠道不适10滨州市人民医院个体化镇痛健康宣教评估疼痛多模式镇痛避免诱发或加重因素无痛或轻度疼痛超前镇痛11滨州市人民医院皮温切口动脉搏动张力肿胀专科病情观察一看、二摸、三试验患肢24h:每30分钟24h～72h:每60分钟3天～2周:每2小时12滨州市人民医院皮温颜色毛细血管反应张力肿胀专科病情观察患肢指端一看、二摸、三试验24h:每30分钟24h～72h:每60分钟3天～2周:每2小时13滨州市人民医院麻木剧烈疼痛进行性加重剧烈牵拉痛活动障碍烧灼样疼痛骨筋膜室内的压力增加或组织体积肿大使空间变小，所继发肌肉、神经组织缺血坏死症候群。早期临床表现骨筋膜室综合症14滨州市人民医院发展治疗过程骨筋膜室综合症08:30前臂肿胀明显、皮纹消失、张力高，10:20前臂坚硬无弹性，指端颜色变浅、毛细血管反应延迟、桡动脉搏动减弱，10:45前臂坚硬如束条，指端颜色苍白、皮温降低毛细血管反应及桡动脉搏动消失、环小指被动活动抵抗阻力。10:50右前臂骨筋膜切开减压术。11:20前臂敷料包扎，渗血多，张力降低，指端颜色红润、皮温正常、毛细血管反应良好、桡动脉搏动触及15滨州市人民医院环境安静密切观察患肢制动患肢保温血管危象预防护理情绪平稳缓解疼痛戒烟16滨州市人民医院康复护理个体化、渐进性、全面性术后2周术后3-4周术后1周抬高制动局部按摩烤灯照射指间关节掌指关节小范围的被动牵拉训练肘关节腕关节小范围的被动牵拉训练患肢针灸肌肉电刺激17滨州市人民医院（四）护理评价无痛或轻度疼痛体温波动在36.9—37.9℃，无灌注不足、感染等发生情绪平稳，能够积极配合治疗、护理体液平衡得以维持，无失水、电解质及酸碱平衡紊乱发生营养状态良好术后不适得以明显缓解，保证较好的睡眠休息18滨州市人民医院（四）护理评价患者能复述有关创伤、手术、术后康复知识，依从性高无血管危象、深静脉血栓形成等并发症皮肤完整，无压疮或意外伤的发生建立了长期功能锻炼的信心，无功能障碍性悲哀发生及时发现和治疗骨筋膜室综合症，保证了再植断肢的存活19滨州市人民医院饮食、休息日常生活康复锻炼活动复查20滨州市人民医院21滨州市人民医院