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73岁男性主诉：突发喘憋4小时。现病史：患者入院前4小时，无明显诱因出现喘憋，不能平卧，伴心悸、大汗，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无腹痛、腹泻，无心前区及后背部疼痛，急诊就诊，心电图：窦速，HR125次/分，ST-T改变，BNP8322pg/ml，急诊给予拖拉塞米利尿，扩血管治疗后，为进一步诊治收入院。既往史：既往高血压病史20余年，最高血压200/110mmHg,平日服用“拜心同”30mg，qd，血压控制欠佳。糖尿病病史10余年，皮下注射优泌乐控制血糖，陈旧脑梗死病史8年，无吸烟饮酒嗜好，家族史无特殊。入院查体：喘息貌，端坐呼吸，血压180/110mmHg，双下肺可闻及湿啰音，伴少量哮鸣音，心率120次/分，SPO272%，心音低钝，律齐，无杂音。双下肢无水肿。患者，男性，70岁。有重度吸烟史，吸烟指数20支×40，已戒烟5年。反复咳嗽咳痰20余年，活动后心累气促10余年，再发加重伴发热1周。体检：T38.2℃,R22次/分，P90次/分，Bp130/85mmHg，SPO275%，神志清楚，精神萎靡，呼吸促，半卧位，口唇紫绀，颈软，颈静脉充盈，桶状胸，两肺呼吸音减低，可闻及粗湿罗音，心率90，律不齐，可闻及早搏，1分钟约6次，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛。双下肢轻度压陷性水肿。辅助检查：胸片示慢性支气管炎，肺气肿征；肺功能示：FEV145%,FEV1/FVC50。患者男，36岁，因“饮用白酒后出现呼吸困难4h”，于2012年7月12日被急送入我科，患者4h前饮52°白酒约一斤半后，出现呼吸困难、呼吸急促、口唇紫绀，无昏迷，无恶心、呕吐，无抽搐，无大小便失禁。既往无心脏病、高血压病、糖尿病史，否认药物过敏史。查体：血压：120/90mmHg(1mmHg=0．133kPa)，脉搏120次/min，呼吸40次/min，血氧饱和度66%，体温36．8°C，神志清楚，问答切题，口中可闻及刺鼻的酒精气味，呼吸急促，双瞳孔等大等圆，直径2．0mm，对光反射灵敏，口唇及甲床发绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及弥漫性水泡音及哮鸣音，心率120次/min，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹部(一)，双下肢无水肿。辅助检查示：血常规：白细胞l7．61×109/L，中性粒细胞百分比86％，中性粒细胞数15．16x109/L，钾3．44mmol/L，葡萄糖7．27mmol/L，尿酸898umol/L，肌酐134umol/L，谷草转氨酶274U/L，谷丙转氨酶98U/L，转肽酶154U/L，血凝常规、心肌酶及D二聚体正常。血气分析示：氧分压54mmHg，二氧化碳分压55mmHg，pH值7．18，碱剩余一12．1mmol/L，乳酸8．6。提示：低氧血症，Ⅱ型呼吸衰竭合并代谢性酸中毒。胸部CT示：双肺毛玻璃样改变，肺水肿，炎症。男性，35岁。咳嗽、发热2周，喘息5天。2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温37.8℃。口服“感冒药”后发热症状明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息，夜间明显，自觉呼吸时有“喘鸣音”常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患过敏性鼻炎”5年经常使用“抗过敏药物”。无烟酒嗜好。其父患湿疹多年。查体：T36.2℃，P80次/分，R24次℃次/分，BP120/80mmHg，SPO275%，神志模糊，口唇发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，律齐，HR80次/分，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。辅助检查：血常规：WBC7.6×109/L，N75%，L12%，Hb135g/L，PLT234×109/L。胸片未见明显异常。答案1.心衰CPAPCPAP8-10cmH2O一般不超过12cmH2O初始氧浓度大于50%，保证目标SpO2不低于93%BiPAP潮气量6-8ml/KgEOAP6--10cmH2OIPAP14-18cmH2O2.重症急性哮喘镇静肌松剂打断呼吸，容控通气模式分钟通气量＜10ml/L潮气量6--10ml/kg呼吸频率10--14次/分平台压30cmH2O吸气峰流速60-80L/min吸气流速波形递减波吸气时间4--5sPEEP初始0cmH2O改善后2-4cmH2OFiO2维持在SpO90%3.AECOPD病人（首选无创，无效选择有创，没有特定模式）常用的潮气量6-8ml/Kg呼吸频率16-30次／分平台压30cmH2O，气道峰压35cmH2O吸气流速40-60L/min(容量辅助或控制通气)I：E≤1:2PEEP≤80%PEEPe,一般3--6cmH2O吸气流量为每分通气量5-6倍吸氧浓度（FiO2）调至维持动脉血氧饱和度（SaO2）≧90％4.ARDS压控通气模式潮气量6-8ml/kg，（若选用PSV或CPAP），VT会超过6--8ml/kg，不拘泥于小潮气量）平台压30--35cmH2OPEEP渗出性病变，以下肺为主，不均一，可从5cmH2O开始上调，不超过12cmH2O；另外一种渗出性在双肺弥漫，顺应性降低较大，可从10cmH2O开始上调，可达20cmH2O常见的报警1.高压报警患者因素，顺应性降低，气道阻力2.呼吸机及外部管路问题，压力传感器失灵，管路积水、打折3.气道问题，痰液堵塞、咬管致导管扭曲，插管过深导管末端贴壁或进入一侧肺低压报警1.呼吸机管道脱开或呼吸机管路连接不密封2.气囊漏气3.患者发生气管食管瘘高呼吸频率通气报警、1.患者因素:呼吸机前后负荷增加，前负荷-发热、热量摄入过多后负荷--顺应性降低或气道阻力增加；另外需除外心理或情绪因素2.呼吸机回路因素：管路积水致压力或流量的变化出现假触发3.认为因素：呼吸机模式和参数设置不当致人机不协调--触发灵敏度设置过低、潮气量或压力不能满足患者需求低呼吸频率报警1.患者方面呼吸中速驱动力降低2.呼吸机因素：回路存在漏气致患者不能有效触发呼吸机送气，此时会与低潮气量报警共存3.人为因素：低呼吸频率报警下限设置过高或呼吸机触发灵敏度设置过低高潮气量报警1.患者因素：在压控模式下，潮气量会随着患者顺应性改善而增加，此时应逐渐降低压力；或出现酸中毒，使患者出现深大呼吸2.呼吸机回路或人工气道因素：常见于压力支持通气模式条件下，呼吸机回路存在少量漏气3.人为因素：报警高限设置过低，呼吸机参数设置不当，如压力水平设置过大，吸气时间过长等低潮气量报警1.患者因素：顺应性降低--气胸，肺水肿、胸腔积液、腹胀或内源性PEEP；或气道阻力增加--气道痉挛、气道分泌物增多、气道内异物或气道受外界物质压迫；或呼吸机无力。2.呼吸机回路漏气：回路漏气会导致呼出潮气量减少，但此时吸入潮气量正常或稍增大3.人为因素：报警低限设置过高；呼吸机参数设置不当--压力水平设置较低、吸气时间较短。窒息报警患者相邻两次呼吸的间隔超过窒息通气报警时间--一般设置为20s1.患者自主呼吸减慢2.呼吸机管路脱开，致患者不能有效触发呼吸机呼吸常规参数设置：1.氧浓度大于50%，保证氧合的情况下尽量减低氧浓度2.潮气量6-15ml/kg，同时保证平台压不超过30-35cmH2O，常规是6--8ml/kg，PSV模式压力不超过25cmH2O，否则选用其他模式3.通气频率12--20次/分4.I：E一般1/2，COPD和哮喘小于1/2，ARDS可适当增大，甚至反比通气甚至大于1.5.流速波形：减速波与其他相比，气道峰压更低，气体分布更佳，氧合改善更明显，在临床多用。6.吸气峰流速：正常40--80ml/kg7.吸气末暂停时间：指吸气结束致呼吸开始这段时间，一般不超过呼吸周期20%。8.PEEPCOPD3-6cmH2O，ARDS可高达10--15cmH2O，甚至更高，而对于哮喘，趋向于较低甚至为零。9.同步触发灵敏度：一般低于PEEP之下1-3cmH2O或1-5L/min报警设置高压，吸气峰压上5-10cmH2O，低压，在当时吸气相压力下5cmH2O分钟通气量：高限--高于当时分钟通气量20-30%，低限--一般不低于4L/min