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病例讨论-----李正钢简要情况1.患者:常雨欣，女，2岁7月，10.5kg,诊断:肠梗阻，感染性休克2.4月1日晚23点急推入手术室，患儿已处于休克状态，全麻行坏死小肠切除后带管送ICU。3.特殊性:a.幼儿，年龄小；b.病情严重，感染性休克；c.手术创伤大；d.夜间急诊手术。简要病史主诉：持续腹痛2天既往史：早产（32周）；低体重（2300g）。现病史：生后至今反复出现腹胀。患儿昨日（3月31日）清晨5点无明显诱因出现持续性腹痛，伴发热，最高温度39.1度，当地医院给予禁食水，抗炎补液治疗病情未有好转，下午开始出现腹胀，伴恶心呕吐，呕吐物为黄绿色胆汁样液体，灌肠后排出暗红色血便。4月1日患儿发热39.3度出现抽搐，就诊我院。家属诉患儿出现暂时性意识不清。分析:患儿早产，低体重，出生至今间断腹胀等不适，现因肠梗阻入我院，说明患者是先天性发育不良导致肠梗阻。是否合并有其他系统的先天性疾病未知。患儿入室情况•生命体征：BP：73/50mmHg，HR：170bpm，体温未测，呼吸浅快，四肢脉搏细弱，冰凉，脉压差小，面色苍白，腹部膨隆。•神智尚可，但烦躁不安，表情痛苦，挣扎无力，呻吟声小•带尿管、胃管入室•符合感染性休克状态相关概念全身炎症反应综合征（SIRS）：诊断标准为至少出现下列4项中的2项，其中1项为体温或白细胞计数异常：1.中心温度38.5℃或36.0℃；（最高39.3）2.心动过速，平均心率同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.5-4h，或1岁出现心动过缓，平均心率同年龄组正常值第10百分位以下（无外部迷走神经刺激及先天性心脏病），或不可解释的持续性减慢超过0.5H；（2岁7个月，正常在100左右，入室时170）3.平均呼吸频率各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）（入室呼吸浅快）；4.白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症），或未成熟中性粒细胞10%。（入院急检血常规白细胞计数正常）•体温、心率、呼吸三项异常符合SIRS诊断•感染（符合感染诊断）直接指标：血培养阳性（未检测）间接指标：CRP、PTC（降钙素原）等•脓毒症：感染+SIRS•严重脓毒症：脓毒症合并心血管功能障碍、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或2个及2个以上的其他器官功能障碍。•脓毒症休克：脓毒症合并心血管功能障碍（血压低、心率快等）•脓毒性休克即感染性休克•患儿符合：脓毒症（感染+SIRS）+心血管功能障碍=脓毒症休克=感染性休克•休克分代偿期、可逆性失代偿期、不可逆性失代偿期•代偿期（即早期）临床表现符合下列6项中的3项：（1）意识改变，烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识模糊或昏迷、惊厥；（2）皮肤改变，面色苍白发灰，唇周、指（趾）发绀，皮肤花纹，四肢凉，如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克；（3）心率、脉搏，外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快；（4）毛细血管再充盈时间大于等于3s，（需除外环境温度影响）；（5）尿量1ml/kg.h；（5）代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）。•该患儿符合代偿期的表现。麻醉过程1.急诊肠梗阻，可能存在饱胃状态，所以术前备好吸痰管。2.药品准备：阿托品、麻黄素、多巴胺、去氧肾上腺素、NaHCO3注射液等。3.诱导：Fent0.03mg,ETO5mg,Cis3mg注：对于饱胃状态的患者，麻醉诱导可采用清醒气管插管或快速诱导气管插管。前者不适合于小儿，可采用快速诱导气管插管。快速诱导要求诱导前一定要充分预吸氧，患者呼吸消失后尽量不进行手动的正压通气，待肌肉松弛后气管插管。该患儿已禁食水多日，且有胃肠减压，所以可以常规诱导。4.插管：窥喉清楚、插管顺利，插入4.5普通气管导管，容量模式控制呼吸。5.麻醉维持：吸入维持（Sev,O21L/min,空气1L/min肠梗阻不能使用笑气）6术中管理：a.患儿入室（血压73/50mmHg，心率170bpm）血压低，心率快，四肢脉搏细弱，脉压差小，面色苍白，意识淡漠，痛苦面容,挣扎无力，呻吟声小。因患儿循环受抑制，术中麻醉深度不必太深，满足手术要求即可，术中MAC值维持在0.8左右；b.诱导的同时积极补液治疗；围术期补液量包括①基础生理需要量②术前禁食水和非正常丢失量③液体再分布量④血管扩张量⑤手术失血量。小儿围术期生理需求量按421法则计算，同时估算患儿禁食水量和术前体液丢失量，术前缺失量的一半在第1小时输给，其余一半再分2份，分别在第2和第3小时给予。•患儿术前一直静脉补液，所以实际禁食水时间不长，但术前有呕吐、灌肠丢失量，具体丢失量无法估算。按禁食水4小时，手术2.5小时算，围术期液体需求量大约为400ml，失血量需要输血补充。•术中实际补液350ml,输血100ml。对于正常患者来说补液量基本正常，但对于该休克患儿补液量还是欠缺。•但是对于小儿感染性休克在没有CVP的情况下，具体补液量多少，主要看心率是否下降，血压是否上升，尿量是否正常等指标。•对于感染性休克患者，在麻醉的同时要积极补液抗休克。c.术中应该行中心静脉穿刺及动脉置管直接测压。但患者年龄较小，未行中心静脉置管；另外患儿四肢脉搏细弱，触摸不清，导致多次动脉置管失败。所以术中对患儿血流动力学的监测只能靠间接血压、心率、尿量等指标。没有cvp及直接测压是这次麻醉中的两个不足之处。d.第一次血气分析pH7.1,Hct26%，Hb8.1g/L,BE-21，从血气分析看患儿存在两个问题：①患儿存在较严重的代谢性酸中毒，措施：予以NaHCO320ml,20min静脉泵注。•补碱公式：所需碱NaHCO3mml数=BE×0.25×体重÷0.6即:21×0.25×10.5÷0.6=91.8mml•一般先给予计算量的1/2-2/3，1小时后复查血气。我们遵循宁酸勿碱的补碱原则先予以20mmlNaHCO3。②小儿不耐受失血，同时可能存在贫血，且手术创伤大。措施：取红细胞0.5单位，小儿输注血液的原则--等量输血。•补碱后第二次血气分析显示:pH7.18,Hct23%，Hb7.1g/L,BE-17.说明患儿代酸稍微缓解，但血色素进一步下降，而术中出血不多，考虑是血液稀释的缘故。开始输注红细胞0.5单位。•问题：患儿肠梗阻，无明确出血点，何来贫血？2015-4-121:59采集2015-4-123:34第一次血气分析：pH7.1,Hct26%，Hb8.1g/L2015-4-22:10采集2015-4-122:50回报2015-4-23:55回报分析：•第一次血气分析和术前血常规检查相隔不到一小时，且是在手术刚开始时检查的，无明显出血，但血色素相差较大，原因可能是①采集血气时操作不当如肝素稀释；②是血气分析仪本身误差较大；③随着小肠逐步坏死部分血液积聚于坏死的小肠组织，不参与有效的血液循环。•同样PH值也较术前小。•个人认为血气分析仪误差可能性较大•患儿入ICU后急检血常规血色素较术前下降，但术中失血不多，且术中已输血0.5单位，原因可能是①术中液体稀释②虽然术中未见明显出血，但切除的75cm长的小肠组织中的血及断端的出血对于一个10.5kg的小儿来说已经是大量出血了，所以在输注0.5单位的红细胞后仍然出血血色素的下降。进一步说明小儿不耐受失血，所以对于小儿较大手术要积极等量甚至逾量输血。f.对循环的监测主要靠间接血压和心率，心率能反映麻醉深度，血容量多少及补液效果也能反应休克状态的严重程度。该患儿入室时心率170bpm,血压低，说明已处于休克状态，积极补液后心率降至140bpm,输血后心率进一步下降，同时血压有所回升，补液治疗有效，印证了患儿感染性休克状态，需要积极补液输血治疗。在没有直接测压和cvp指导下，心率及间接血压就显得尤为重要。g.小儿围术期容易散失热量导致低体温，体温低可减少心输出量，延长药物代谢，尤其感染性休克的患儿，低体温会加剧末梢循环障碍，影响预后，所以对小儿的麻醉围术期一定要加强保温处理，如提高室温，电热毯、加温输液等措施。•该患儿感染较重，体温较高，应适当降温；术中应该密切监测体温，如温度过高应首先考虑物理降温。h.术中应加强尿量的监测，因为小儿手术动静脉置管较困难，往往不能直接测压监测血流动力学，所以间接指标如尿量就成为一项重要指标。通过监测尿量的多少可以间接反映血容量的多少。每小时尿量至少在0.5ml/kg以上以防止急性肾衰竭。•该患儿术中尿量维持可，手术2个半小时，尿量总共约50ml，色淡黄。i.呼吸的管理：术中我们监测了MAC、潮气量、频率、气道压、呼末二氧化碳等指标。采用了容量呼吸模式。潮气量80ml,频率22，气道压在15左右，脉搏氧饱和度100。说明呼吸参数可。但是采用压力模式是否更适合该患儿？压力模式可以降低峰压，避免气道压伤，同时可以促进肺泡扩张，减少肺不张，进而改善氧和。尤其该患儿感染性休克，不能排除是否有急性肺损伤，所以个人认为压力模式更适合该患儿。手术过程经腹直肌探查切口长约10cm，腹膜充血水肿，腹腔内黄褐色渗出，臭味，探查小肠顺时针扭转540度，距回盲部100cm小肠坏死，肠管扩张，直径6.0cm，行肠切除，肠吻合，切除肠管约75cm，吻合口距回盲部25cm，十二指肠周围粘连束带松解，切除阑尾。•病情较重，手术创伤大，术后送ICU转归•术后带管送PICU，予以抗炎、补液、营养等治疗8天后转入小儿普外科继续治疗，于2015-4-14日痊愈出院。总结•该病例涉及到的麻醉处理有两方面：①小儿麻醉的处理：要求熟悉小儿呼吸、循环、泌尿、中枢神经等系统的特点，并针对性的进行处理。包括气道管理，补液、保温、用药等各方面有别于成人麻醉，需要重视。②感染性休克的麻醉处理：a.减少麻醉药物剂量；b.抗休克：积极补液、输血等；c.抗感染：应用抗生素；（术前已做皮试，但术中未来得及使用）d.应用激素：有抗炎、抗休克的作用，可以预防SIRS、MODS的发生，提高患者的耐受力，血管容许作用等。e.维持内环境的稳定：监测血气，及时纠正酸碱平衡和离子稳定。f.保护器官：强心、利尿、降温、激素、呼吸支持等；g.其他。不足虽然我们成功的抢救了该患儿，但对于本次麻醉来说仍有许多需要改进的地方。1.补液量欠精确，量不足，术中可以用代血浆补充血容量，如万汶（没有想到）；2.无动、静脉监测（无能为力）；3.未进行体温监测（懒惰）；4.未尝试压力控制模式。其实最大的问题是思想上未引起足够重视。尤其夜班期间精神、体力都不充沛容易产生懒惰心理，使得有些方面准备不足。谢谢！