病例讨论16-A

病例讨论16-A男性患者，41岁，因“咳嗽、气促2周，插管机械通气伴发热、胸痛10天”入院。一、病例特点：1.中年男性，起病急，病情重，进展快。2.既往有吸毒史，有梅毒、丙肝史。3.咳嗽、咳痰（脓血痰）、气促、高热，查体：双肺呼吸音粗，双上肺闻及大量湿啰音，双下肺闻及干罗音。4.辅助检查：WBC、分叶核比例明显升高，PCT升高，血气示低氧血症。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染、念珠菌、G试验阳性。胸部CT示双肺大叶性肺炎。纤支镜检查：坏死性渗出。5.常规广谱抗细菌、抗真菌治疗效果差。百炎净（复方磺胺甲噁唑）治疗效果显著。二、可疑诊断1.细菌性性肺炎（1）肺炎链球菌感染有寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰及胸痛病史；肺实变体征；结合胸部X线检查可做出初步诊断。病原学检查为确诊的主要依据。（2）金黄色葡萄球菌起病急骤，常有寒战、高热、咳嗽、咯脓性或脓血痰、气急、胸痛等急性呼吸道症状；X线以炎性渗出浸润性阴影在肺部改变为主，部分患者出现胸积液(脓胸)、肺脓肿和肺气囊的表现。（3）肺炎克雷伯杆菌老年多见，起病突然，部分病前有上呼吸道感染症状。主要临床表现为寒战、发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。痰液无臭、黏稠，痰量中等。由血液和黏液混合成的砖红色痰，临床描述为无核小葡萄干性胶冻样(果酱状)。典型X线表现为肺小叶实变（4）肺炎支原体肺炎支原体肺炎患者的临床表现以发热、咳嗽为主，肺部体征无特异性，x线可见单侧或双侧肺野絮状阴影，患者肝肾功能、外周血白细胞计数均正常，MP．IgM抗体滴度≥1：80为阳性。2.真菌（曲霉菌、白色念珠菌）常见症状如发热、咳嗽、咳痰、胸痛、血痰或咯血等，典型的症状是咳白色黏液痰，痰拉丝不易咳出。肺部检查可闻及湿罗音，可有肺实变征或胸腔积液征。胸部X线及CT表现呈多形性，如肺纹理增重、斑点或斑片状阴影、肺实变、弥漫性小结节、块状影、空洞、胸腔积液征象等。典型的肺曲球菌是诊断的有力佐证。痰涂片或培养是诊断最常用方法。病理组织中发现真菌是诊断真菌感染的“金指标”。真菌抗原及代谢产物的检测（D-葡聚糖、曲霉半乳甘露聚糖、甘露聚糖抗原检测和聚合酶链反应(PCR)技术的应用，其他如隐球菌荚膜多糖抗原以及组织胞浆菌多糖抗原检测等）3.结核性大叶性肺炎结核性大叶性肺炎酷似一般细菌性大叶性肺炎，但两者有很大区别：一是在临床症状上，结核性肺炎患者虽然体温也高，但很少有寒战，出汗不多，精神可，全身状况相对良好，而细菌性肺炎则有多汗、寒战、精神萎靡等严重中毒症状；二是血常规化验中，多数结核性肺炎患者的wBC低于一般细菌性肺炎患者10X109／L的水平，仅表现为中性粒细胞增高；三是在胸片表现为大片渗出性病变，其中60％病灶位于结核好发下肺，x线片显示肺部阴影密度高于普通肺炎，肺部CT检查可发现在主要病灶以外还有散在的小病灶，且有一般肺炎不常见的小到中等量胸腔积液；四是治疗中，结核性大叶性肺炎均对各种抗生素不敏感。鉴于结核性大叶性肺炎的痰涂阳性率低，在临床诊断中要充分利用现有检查手段，对可疑干酪性肺炎病人反复多次行痰涂片查抗酸杆菌，常规病原学检查不能确诊时，应尽早行支气管肺活检和(或)支气管刷检，必要时可采用聚合酶链反应(PCR)法检测痰及外周血中结核分支杆菌DNA。4..严重急性呼吸综合症SARS的流行病学特点是呼吸道传播，聚集性、近距离传染，在临床表现方面，病人全身中毒症状明显，乏力、消瘦、纳差等比较突出。SARSX线表现特征，其早期主要为肺内局灶性渗出改变，多数患者出现发热症状即有胸片异常，以单侧局灶性、多灶性或双侧病变。特点：①三片一间(病人出现大片状、小片状、斑片状、有些病人出现间质性改变)；②三多一个不相符(病灶在两中下肺野多；磨玻璃样影多；游走性多，即上下游走或左右游走，症状与x线征象不相符)；③一快一慢(胸部x线表现病灶变化快，最终吸收慢)SARS病灶多出现单侧局灶性病灶，逐渐发展为单肺或双肺弥漫性病灶；病灶出现游走性或新旧病灶交替，可以上下或左右方向变。CT主要表现为单纯磨玻璃影、磨玻璃与肺实变影或单纯肺实变影。多位于肺野的外带，无胸腔积液、空洞和肺门淋巴结肿大。三、诊断：重症肺炎（卡氏肺囊虫肺炎）1.概述：卡氏肺囊虫肺炎是一种机会性感染，肺囊虫病原体潜伏寄生在肺泡内，黏附聚居于肺泡上皮上，在机体免疫功能低下时可出现卡氏肺囊虫肺炎。发病初期不易被觉察，但病情恶化快，若不能做到早期诊治，死亡率可高达100％，因此，该病应必须早期明确诊断，及时采取有效治疗措施。2.临床表现：卡氏肺囊虫病早期表现为低热、呼吸困难、干咳或咳痰，肺部闻及罗音等非特异性肺部病变表现。如出现上述临床表现应警惕卡氏肺囊虫病。3.诊断方法：如果疑诊为卡氏肺囊虫肺炎，应及时通过痰涂片、痰标本PCR法、肺泡灌洗液离心涂片、纤维镜肺活检等方法检测卡氏肺囊虫病原体．并尽早实施有效的治疗措施。(1)卡氏肺囊虫肺炎的临床表现、血常规、血气分析、胸片及胸部CT的特异性不高．确诊有赖于病原体及其相关产物的检出。行纤维支气管镜进行肺组织活检，既可了解肺部病变．又可提高病原体的检出率，应在病情较轻的发病早期进行支纤镜活检，患者病程的中晚期往往病情较重，难于耐受支纤镜活检的打击。早期痰液检查往往难得到阳性结果，支气管肺泡灌洗液离心后检出率低，使用PCR检测病原体的敏感性和特异性较高。以微量、快速、准确为特征的PCR检测方法用于PCP的诊断应用前景乐观。(2)PCP患者的胸部X线表现常可见在肺门周围下肺后段网状或网织结节状浸润病变，后发展为整个肺部弥漫性实变。如果合并其他致病原的混合感染，在胸部平片上表现为混合性实变影。X线胸片可比较充分地反映病变的特点，可提示PCP的存在，简单便宜，应作为首选检查方法。临床应主要与细菌性肺炎、霉菌性肺炎、病毒性肺炎感染鉴别。CT检查主要表现为肺部多发毛玻璃样不透明区伴有肺血管影，或晚期表现为肺泡实变影或肺小叶间隔增厚。CT观察可更进一步帮助对PCP病理改变的理解．尤其高分辨率扫描能够更好地观察肺小叶、小叶间隔及支气管的改变。4.感染途径：卡氏肺囊虫病原体通过空气传播，亚临床感染普遍存在，多数人为卡氏肺囊虫病原体携带者，发病与潜伏感染的重新激活有关。再感染和潜在感染的激活是其发病的主要原因。T淋巴细胞功能抑制的患者尤其容易感染卡氏肺囊虫。5.治疗方法：一旦确诊或怀疑感染卡氏肺囊虫，应积极给予药物治疗。高危人群可通过定期给予抗生素来预防肺囊虫肺炎。复方磺胺甲曙唑价格便宜，服用方便，治愈率高。推荐复方磺胺甲曙唑作为治疗卡氏肺囊虫肺炎的首选药物。服用复方磺胺甲嗯唑可引起泌尿系损害、抑制骨髓造血功能、神经系统反应等副作用，故服用的同时需加强利尿、碱化尿液以减轻副作用。6.用药要遵循个体化原则。不能片面要求足量治疗。卡氏肺囊虫肺炎患者容易合并其他病原体感染，治疗该病的同时应注意对其他感染控制的全面治疗。四、下一步诊治措施：1.卧床休息、病房隔离、吸氧、加强营养2.继续采用复方磺胺甲嘿唑治疗，其中SMZ60—70mg／(kg·d)，TMP12～14mg／(kg·d1，分2-3次给药，疗程为2，3周。协同其他药物抗菌及抗真菌治疗。3.碱化尿液，利尿，及时调整和维持水电解质及酸碱平衡等；4.监测体温变化，动态观察血常规、血生化、支原体抗体、痰培养、G试验，定期复查胸片、CT等。