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南京医科大学临床教学病例讨论记录日期2014年1月15日时间下午3点地点呼吸科医生办公室带教老师朱蓉出席同学（25）人张芹，潘静，何国凤，赵珏莹，陈诚，郑成远，马志敏，刘超，李成宇，陈志远，孙璐，王丹，谭克，刘晨冰，李金时，张晓，吴自博，汪雨倩，高艳，周雨林，王明花，顾岩，张笑天，王晓蓉，郑泽茂请假人员0缺席人员0查房床位号38住院号201401903入院诊断COPD急性加重慢性肺源性心脏病Ⅱ型呼吸衰竭？病人姓名刘守亚性别男年龄85病历摘要：张芹同学汇报病史：患者刘守亚，男，85岁，江苏淮安人，因“反复咳嗽咳痰伴气喘20余年，加重一周”入院。患者20余年前起受凉后或冬春季节反复出现咳嗽，咳中等量白粘痰，伴轻度气喘、呼吸不畅，经抗感染、平喘、化痰等治疗后症状好转，每年均有发作，时间持续三个月以上，曾多次住我科，诊断“COPD”，平素予以“舒利迭、噻托溴铵”吸入治疗。近5年来发作频繁，无明显季节性，多次在我科治疗，最近一次住院时间2013年11月18日—12月8日，治疗后症状好转出院。院外患者任间断发作“咳嗽、气喘”，在我院门诊输液治疗。一周前患者受凉后再次出现咳嗽，咳中等量白粘痰，伴轻度气喘、呼吸困难，活动后症状加剧，休息时稍好转，故今日来我院门诊拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入我科。患者一周来无神志不清，无乱语，无明显畏寒发热，无痰血，无心前区疼痛，无呕心呕吐，无腹痛腹泻，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸，无粉红色泡沫痰，食纳一般，二便正常，睡眠一般。既往有“血压偏高”病史，低盐低脂饮食病史，糖耐量异常病史，有吸烟史40余年。查体：体温36.6℃，脉搏100次/分，呼吸24次/分，血压140/90mmHg，神志清，气喘病貌，咽喉壁轻度充血，有淋巴滤泡增生。桶状胸，两侧对称，双侧呼吸运动一致，呼吸活动度减弱，语颤减弱，无胸膜摩擦感，叩诊呈过清音，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间，双肺呼吸音低，全肺有明显干、湿罗音，无胸膜摩擦音，心尖搏动位于剑突下，搏动范围正常，心浊音界缩小，心音低，心率100次/分，心律齐，三尖瓣听诊区可闻及二级收缩期杂音，肺动脉瓣区可问及P2A2，双下肢轻度可凹陷性浮肿，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征，桡动脉，足背动脉存在，病理反射未引出。讨论、分析记录：1，讨论目的：通过此次的病例讨论与分析，希望同学不仅可以全面深入地掌握COPD的基本知识，还能培养独立和正确的思维模式。2，目前诊断：COPD急性加重慢性肺源性心脏病Ⅱ型呼吸衰竭？3，诊断依据：①患者20余年前起受凉后或冬春季节反复出现咳嗽，咳中等量白粘痰，伴轻度气喘、呼吸不畅，经抗感染、平喘、化痰等治疗后症状好转，每年均有发作，时间持续三个月以上。一周前患者受凉后再次出现咳嗽，咳中等量白粘痰，伴轻度气喘、呼吸困难，活动后症状加剧，休息时稍好转。桶状胸，两侧对称，双侧呼吸运动一致，呼吸活动度减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间，双肺呼吸音低，全肺有明显干、湿罗音。符合“COPD急性加重”的诊断②心尖搏动位于剑突下，搏动范围正常，心浊音界缩小，心音低，心率100次/分，心律齐，三尖瓣听诊区可闻及二级收缩期杂音，肺动脉瓣区可问及P2A2，双下肢轻度可凹陷性浮肿。结合①的症状可诊断为“慢性肺源性心脏病”③Ⅱ型呼吸衰竭的诊断有赖于进一步的血气分析。4，鉴别诊断：①支气管哮喘：多在儿童或青少年时期发病，支气管舒张实验阳性有别于COPD②支气管扩张：常反复咯血，肺部啰音常固定，胸部X片可用于鉴别诊断。③冠心病：与慢性肺心病有许多相识之处，但冠心病常有心绞痛，心肌梗死病史或心电图表现，心电图，超声心动图有利于鉴别，若合并冠心病应详细询问病史，并结合体格检查。5，诊疗计划：完善相关检查，向家属告知病情。首先给与支气管舒张药；对于低氧血症者可低流量吸氧，积极纠正缺氧和二氧化碳潴留；当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加时，可根据常见病原菌类型或药敏结果积极选用抗生素治疗；对于急性加重期患者可考虑口服糖皮质激素；可预防性的加用抗凝药预防肺微小动脉血栓。严密监测病情变化，加强心肺功能的监护。总结：朱蓉老师：对于各位医师和同学的分析，我完全赞同。根据此患的病史、查体和辅检，诊断基本可以明确，之后的治疗可以根据相关实验室检查相应调整。带教老师签名：朱蓉记录人签名：何国凤教学病例讨论（学生发言稿）姓名：张芹，潘静，张笑天，郑红，所在学校：南京医科大学日期：2014年1月15日讨论题目：COPD内容：张芹实习医师：我认为目前的诊断是正确的，患者20余年前起受凉后或冬春季节反复出现咳嗽，咳中等量白粘痰，伴轻度气喘、呼吸不畅，经抗感染、平喘、化痰等治疗后症状好转，每年均有发作，时间持续三个月以上。一周前患者受凉后再次出现咳嗽，咳中等量白粘痰，伴轻度气喘、呼吸困难，活动后症状加剧，休息时稍好转。桶状胸，两侧对称，双侧呼吸运动一致，呼吸活动度减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间，双肺呼吸音低，全肺有明显干、湿罗音。均符合“COPD”的症状和体征，肺功能检查可明确诊断。张笑天实习医师：COPD导致肺心病的几率很大。该患者除了咳嗽、咳痰、气喘、呼吸不畅等症状外，还有心浊音界缩小，心音低，心率100次/分，心律齐，三尖瓣听诊区可闻及二级收缩期杂音，肺动脉瓣区可问及P2A2，双下肢轻度可凹陷性浮肿等症状，可初步诊断为肺源性心脏病，心电图及X线检查可明确诊断。Ⅱ型呼吸衰竭的诊断还有赖于血气分析。潘静实习医师：COPD可与支气管哮喘鉴别诊断，支气管哮喘多在儿童或青少年时期发病，支气管舒张实验阳性。肺心病可与冠心病鉴别诊断，冠心病常有心绞痛，心肌梗死病史或心电图表现，心电图，超声心动图有利于鉴别，若合并冠心病应详细询问病史，并结合体格检查。郑红实习医师：该患者首先应给与支气管舒张药；对于低氧血症者可低流量吸氧，积极纠正缺氧和二氧化碳潴留；当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加时，可根据常见病原菌类型或药敏结果积极选用抗生素治疗；对于急性加重期患者可考虑口服糖皮质激素；可预防性的加用抗凝药预防肺微小动脉血栓。严密监测病情变化，加强心肺功能的监护。