病区换药室的工作

病区换药室的工作换药工作是整形外科病房日常医疗护理工作的重要组成部分，换药室工作的好坏直接影响着手术治疗的效果。一、换药室的功能（一）提供更换敷料的场所医师可以在换药室通过为患者更换敷料，检查及处理伤口，以保证伤口的正常愈合，利于移植组织的正常生长。（二）提供术前准备工作场所医师可以在此为患者设计手术方案，探测血管的走行，绘制皮瓣或手术切口的标志，制备修复代用品的模型，术前处理肉芽创面。（三）便于处理术后并发症某些术后并发症须在换药室内处理，如伤口出血的止血、伤口裂开的缝合、移植组织血运障碍的处理有肉芽创面的处理等。二、设置换药室的必要性（一）换药应严格执行消毒隔离与无菌操作制度整形外科患者的伤口多种多样，包括无菌缝合的一级切口、大面积的开放性伤口、新鲜或陈旧的肉芽创面，以及延迟不愈的慢性溃疡等；污染或感染的程度也各不相同。一般常需要多次换药，故受环境污染和交叉感染的可能性极大。因此，对于换药室环境、空气、器械、敷料等的消毒隔离和换药工作中的无菌操作要求十分严格，这样才能避免伤口的外源性感染，保证正常良好的愈合。（二）换药应有良好的条件基于整形外科手术范围面积广、部位多，有些还比较隐蔽，缝合又细密，而且换药次数多、难度大、时间较长，有些手术切口的设计、术前检查、皮肤准备等均需在换药室进行。这就要求换药室有良好的操作条件，如室内面积、光线、室温等，便于医师、护士操作。（三）换药时须有护士的默契配合整形外科患者术后换药一般均由医师亲自进行，由于手术范围广，从头皮到足底，如表浅组织的修整、形态功能的改善、各种组织的移植、外表器官的再造等，与其他专业有交叉联系，所以全部换药过程都离不开护士的默契配合，及时保障换药过程中所需要的器械、敷料及其他用品的供给。三、换药室的设置与要求（一）便于隔离的环境位置换药室应设在病房的一端，不与病室紧密相邻，以便于保持一个相对隔离的环境。一般应设两个房间，一间用于无菌伤口的换药，另一间用于一般的包括感染伤口的换药及术前检查、设计和皮肤准备。（二）照明及通风设备换药室内要求自然光线充足，通风设备良好，还应配备室内温度调节器及辅助照明，如无影灯、地灯等设备。（三）有良好的卫生设施换药室内应配备紫外线消毒灯，用于室内空气消毒。安装洗手池。四、换室制度（一）一般管理制度1、换药室应由具有一定临床工作经验和技术水平较高的护士负责管理，严格执行消毒隔离和无菌操作制度，对任何违反换药室制度和无菌操作的行为都有责任监督和制止。2、非换药人员及家属等闲杂人员均不得进入换药室内。3、门诊患者不得进入病房换药室换药。4、禁止在换药室内拆石膏；患部有石膏绷带固定者，换药前应有病室内拆除后再进入换药室。5、换药室护士必须保证患者换药所需敷料及物品的供应；凡需特殊材料者，应由医师提前通知换药室护士进行准备。6、换药室内专用器械及物品一般不得外借，特殊需要时必须经病房护士长批准；非换药室专用物品或私人用物一律不得携带入内。7、为保证换药室的清洁消毒隔离及各项常规工作的进行，应根据医师的具体工作情况将换药工作集中固定在一定时间，非特殊情况不在晚间进行换药。8、换药时应该安排患者卧位或坐位，切不可让患者站立换药；多人或男女患者同在一室换药时应用布帘或屏风隔开。（二）消毒隔离制度1、医师、护士进入换药室必须穿工作服，戴工作帽及口罩，每次换药前后均须用肥皂或洗手液彻底洗手，为感染伤口换药后须用有效浓度的含氯消毒液洗手。2、凡接触伤口的器械、敷料及药品等，必须进行高压来菌处理；灭菌包应注明有效期，夏秋季节5～10月）为1周，春冬季节（11～次年4月）为两周，潮湿多雨地区应根据本地区情况缩短有效期，但棉球罐等使用频繁无抗菌能力的无菌物品则应每24小时更换一次。3、严格区分无菌区和非无菌区，清洁区和污染区，并标上明显标志；严格按区域分别放置无菌器械、敷料及各种物品；无菌物品要专柜放置，并有定期消毒制度。4、已被污染的敷料、器械及物品应及时处理和更换。有脓、血污染的器械应用75%乙醇棉球擦净后及时送供应室清洗、消毒、灭菌。精细锐利的器械应单独处理、存放。5、换下的污染敷料要放在带盖的污物桶内及时送去焚化；布类用品及时送洗，禁止在换药室内过夜。6、换药根据伤口情况应安排先后顺序，先换无菌伤口，后换感染伤口，即无菌供皮区——拆线——未愈合伤口——一般伤口——一般感染伤口。7、患者有特殊感染的伤口（如铜绿假单胞菌等）时，严禁医师在换药室内换药，应由护士准备好无菌盘及所需物品置于专用换药车上，推至患者床旁进行换药；操作者应戴一次性手套；换药完毕所用的污染敷料及手套一并装入医用垃圾袋内，立即送焚化；其他器械及布类敷料分别单独进行双蒸处理；换药车用消毒液擦拭。（三）无菌操作原则1、医师独自一人进行换药时，应根据患者的伤口情况，按顺序一次备齐敷料及器械，凡接触伤口辅料者不得再接触供应台上的无菌物品，需要时应重新洗手后方可再取，以保持无菌台面的清洁。2、开瓶后的无菌溶液（如0.9%氯化钠注射液等），应标明开瓶时间，超过24小时则不可继续使用。3、换药室护士协助医师换药只负责供应工作，不得接触患者伤口，不给患者解开绷带、揭敷料；多个患者换药时，每位患者用过的器具及换下的敷料，由医师放置在规定地方；全部换药完毕后由护士集中处理，严禁将揭下的敷料任意放置在床上、桌上或地上。五、换药室的常规工作（一）清洁工作1、每日打扫一次，用含氯消毒液擦换药车、换药床、物品柜、器械柜的尘土；每日换药结束后用含氯消毒液擦地面；每月大扫除一次，用含氯消毒液冲刷地面、墙面，保证室内窗明几净。2、换药时使用一次性隔离单置于换药床上，做到一人一单，及时更换。（二）器械管理1、每日清点检查常用物品，每月总清点检查一次，保证一次性无菌物品种类及数量齐全，其他器具使用性能良好，发现损坏应及时报告护士长补充更新。2、每日检查无菌包的有效期，到期物品应及时更换或重新灭菌。3、操作台上的器械盒、油纱盒等无抗菌能力无菌物品，一经打开使用不得超过24小时，无菌持物钳4小时更换。（三）空气消毒及检测1、每日换药结束后先通风换气30分钟，然后用紫外线灯照60分钟后再通风换气5分钟，以减少室内的臭氧气味；准确记录紫外线灯照射时间。2、每周用95%乙醇纱布擦拭紫外线灯管一次，以保持灯管表面清洁；发现灯管表面有灰尘或油污应随时擦拭。3、每3个月或每100小时用紫外线强度指示卡对紫外线KJ管进行测定（具体测定方法按有关部门规定进行），以检测紫外线灯管的性能，便于及时更新。在不具备检测的条件下，可根据紫外线灯管照射的累计时间计算。每只灯管使用寿命约为1000小时，当使用时间达到3/4时应予以更换。4、每月进行一次换药室内空气的细菌培养。六、基本换药技术换药室护士根据医嘱进行或参与一定的换药配合工作，所以换药室的护士应具备一定的基本技能，才能更好地完成此项工作。1、拔引流条或拆线缝合伤口留有引流条者，一般在术后24～48小时拔出，置负压引流管者在确诊无积液吸出后拔除；伤口拆线时间可根据伤口的部位和性质不同，一般应按医嘱执行。伤口在颜面部者一般直接缝合，可于术后5～7天拆线；锁骨上、腹部伤口在术后10天拆线；游离植皮拆线，在关节等活动部位，一般延长到14天左右；手部伤口者在术后10天；皮管及皮瓣的缝线在术后10～14天拆线，若张力较大可延长2～4天。（1）用物准备：换药用具1套（包括换药碗、镊子、止血钳各1把）、剪刀1把、75%乙醇棉球、0.9%氯化钠注射液棉球、凡士林油纱或溃疡油纱布及适宜的纱布敷料、胶布、绷带及弯盘等。（2）操作步骤：除去敷料，观察缝线周围皮肤有无红肿、感染、积液或积血等。用止血钳夹持75%乙醇棉球消毒伤口及周围皮肤。拔除引流物前应轻压患部并观察有无积血或积液，如仍有时，应将引流条或引流管稍做旋转或拔出一点，重新包扎，继续保持一天。需拆线的伤口，若愈合情况良好可一次拆除；较大的缝合伤口或缝合有张力的伤口应作间断拆线，待1～2天后再全部拆完。拆线后如发现伤口愈合不良，可用创口黏合胶布粘贴，用汽油棉签擦去伤口周围皮肤的胶布痕迹，伤口处覆盖凡士林油纱布和无菌敷料，并用胶布绷带固定。2、肉芽创面的换药（1）用物准备：同缝合伤口拆线。（2）操作步骤：首先应观察创面的肉芽成长情况，正常的新鲜健康肉芽创面可用75%乙醇棉球消毒伤口周围皮肤。用无菌0.9%氯化钠注射液冲洗创面，或用0.9%氯化钠注射液棉球蘸净创面分泌物，然后用干棉球蘸干，再用75%乙醇棉球消毒创面周围皮肤。用凡士林油纱布或溃疡油纱布一层覆盖创面，多层纱布包扎。（3）对肉芽组织不健康创面的处理：应根据所见情况予以相应处理。①水肿肉芽：肉芽色苍白、表面臃肿，生长过度，常突出于创面，触之有浮动感，3%～10%高渗氯化钠或10%硫酸镁溶液湿敷，并进行加压包扎；水肿肉芽创面不宜用油纱布覆盖，因其不吸收渗液，反而会促进水肿肉芽的增生；②陈旧性肉芽：肉芽色暗红，不新鲜，有时其表面有一层猪油样分泌物，创面高低不平，呈陈旧性出血状态，生长缓慢。创面周边常有一圈硬化皮阻碍生长，俗称“锁口皮”，应予揭取，肉芽创面应轻轻剪平。但不可粗暴乱刮，以防仅存的少许肉芽结缔组织被刮去，随即用0.9%氯化钠注射液棉球压迫止血，其换药不可过勤，换药时也不可过分擦洗。必要时局部可用去腐生肌的中药敷用，以促进坏死组织脱落；③炎症肉芽：肉芽易出血，表面有较多脓性分泌物，创面周围可有红肿，患者自觉局部疼痛，应加强局部抑菌、灭菌处置，取创面拭子做细菌培养及药物敏感试验，选用对细菌敏感的抗生素行局部创面的湿敷，保持引流通畅。这种肉芽创面换药应较勤，可每日更换；④坏死肉芽：肉芽呈灰白或紫黑色，表面污秽或干燥，有时为干痂，应将坏死部分剪除，并注意改进创面局部的血液供应，加强营养。肉芽创面经以上处理，如面积过大，仍然难自行愈合者应作埋管湿敷后进行表皮移植修复。3、创面埋管湿敷换药法用于肉芽创面，其目的是清除分泌物及污染物，清洁创面，促使新鲜上皮生长或为创面做表皮移植准备。（1）用物准备：换药用个一套（同拆线的用物准备），另备湿敷溶液、细孔及大孔纱布、乳胶或硅胶的注液管。（2）操作步骤：按常规消毒肉芽创面，紧贴创面覆盖一层细孔、吸水性强的纱布（以利于引流和防止肉芽组织长入纱布孔内）。覆盖2～3层的大孔纱布，并将注液管（管的末端用线扎紧，环管周相错剪穿多个小孔，使注入液体均匀分布）盘在大孔纱上，其开口端留在大孔纱外，用无菌纱布包扎并以胶布固定在正常皮肤上。在注液管上再依次覆盖几层凡士林油纱，最后加棉垫并行加压包扎。按医嘱每日4～6次注入湿敷液，如0.9%氯化钠注射液、呋喃西林或乳酸依沙吖啶（利凡诺）溶液，也可根据细菌培养结果及药物敏感试验的结果给予不同的抗生素溶液，每次注水量按创面大小而定，以能保持内层敷料湿润为度，一般20～30ml即可，过多浸透外层敷料则影响无菌状态。操作时应严格掌握无菌技术，否则可经注液管引起感染。一般情况不主张抗生素局部使用，因较易引起变态反应，并增加细菌的抗药性。但根据整形外科多年使用经验，抗生素局部湿敷，较全身使用更为有效，并能迅速地控制肉芽创面的感染。4、供皮区换药供皮区一般应在术后2周进行第一次换药，检查创面愈合状况，如果在此以前发现供皮区敷料有特殊臭味，或者有脓性分泌物渗出，或有较严重的疼痛感，并伴有体温升高时，提示局部发生感染，应提前换药检查和处理。（1）用物准备：同一般换药。（2）操作步骤：轻轻地揭除各层敷料，保留归蜡绸。用75%乙醇棉球消毒供皮区周围皮肤。如归蜡绸干燥且紧贴创面，则不要勉强揭开，待第二、第三次换药时任其自然分离脱落，或将消毒凡士林涂搽在归蜡绸上，也可覆盖1层凡士林油纱，再次换药时便可揭除归蜡绸。揭除归蜡绸后，用凡士林油纱覆盖创面，再按常规加压包扎。3～5天后再次换药，可用弹性绷带或护腿包扎。（3）供皮区创面部分感染的处理：第一次打一敷料如发现有供皮区部分感染时（部分归蜡绸浮起，下有积液），应以无菌剪刀剪去浮起的归蜡绸，用生理盐水棉球清洁创面分泌物，其他部分的归蜡绸仍保留，但应以酒精棉球消毒并覆盖凡士林油纱或溃疡油纱，然后用纱布棉垫加压包扎，再次