第十六章神经症与癔症患者的护理

第十六章神经症与癔症患者的护理神经症（neurosis），又称神经官能症，是一组精神障碍的总称。患者病前有一定的人格基础；起病多与精神应激或心理社会因素有关；主要表现为脑功能失调症状、焦虑、抑郁、强迫、疑病、躯体化症状或神经衰弱症状；一般无精神病性症状；无器质性病变；对疾病有相当的自知力，疾病痛苦感明显，主动求医；社会功能相对完好；病程多迁延。伴随于躯体疾病或其他精神疾病所出现的各种神经症症状或其组合不能诊断为神经症。癔症以往属于神经症的一种类型，但新近的中国精神疾病分类与诊断标准第三版（CCMD-3）已将癔症从神经症中分离出来，单列一病。第一节神经症患者的护理神经症作为一组人为合并起来的疾病单元，各亚型有着各自不同的特点，同时也有着很多共同之处而有别于其他类别的精神障碍，症状复杂多样，护士要从生理、心理、社会文化等多层面去了解和评估患者，对护士能协助其解决与改善的部分加以分类，做出护理诊断，为患者提供有效的帮助。神经症的患病率国外报告为5%左右，1982年我国12地区神经症流行病学调查发现其患病率为2.2%，以40~44岁年龄段患病率最高，但初发年龄多为20~29岁年龄段；女性患病率高于男性；文化程度低、经济状况差、家庭气氛不和睦者患病率较高。一、病因与发病机制1.病因1）精神应激因素神经症被认为是一类主要与社会心理应激因素有关的精神障碍。许多研究表明，多数神经症患者在发病之前都有生活事件的发生。一方面可能是遭受精神事件多的个体易患神经症；另一方面则可能是神经症患者的个性特征易于损害人际交往过程，而导致生活中产生更多的冲突与应激。一般而言，引起神经症的精神应激事件有以下特点：①应激事件的强度往往不是十分强烈，而是多个事件反复发生，且持续时间长。②应激事件往往对神经症患者具有某种独特意义。③患者对应激事件引起的心理困境或冲突有一定的认识，但不能将理念化解为行动，将自己从困境和矛盾中解脱出来，以致应激持续存在，最终超过个体的应付能力或社会支持能提供的保护水平而导致发病。④神经症患者的精神应激事件不但来源于外界，更多的源于患者的内在需求。2）素质因素大多数研究者倾向认为，与精神应激事件相比，神经症患者个性特征或个体易感素质对与神经症的病因学意义更为重要。一般认为，患者的个性特征首先决定着患神经症的难易程度。如巴甫洛夫认为，神经类型为弱型或强而不均衡型者易患神经症。其次，不同个性特征决定着患某种特定的神经症亚型的倾向。如巴甫洛夫认为，第二信号系统较第一信号系统占优势者易患强迫症。3）生物学因素遗传学研究认为，亲代的遗传影响主要表现为易感个性，即在环境因素的影响下容易发病。同卵双生子的患病率（59.24％）高于异卵双生子（28.22％）。2．发病机制神经症的发病机制至今尚无公认一致的解释。生物学研究表明，中枢神经系统一些结构或功能的变化可能与神经症的发生有关。心理学研究历史较长，不同心理学派对其有不同解释。精神分析学派把神经症看成是一种防御机制，通过这种机制，使被压抑在潜意识之中的本能欲望改头换面得到了满足，从而使内心冲突趋于缓和，避免了内心冲突持续下去可能导致的精神崩溃。行为主义认为，许多神经症如恐惧症和焦虑症都是后天或早年生活经历了某些习惯的社会性行为的强化所致。认知心理学认为，由于神经症患者有特殊的个体易感素质，因此常常做出不现实的估计与认知，以致出现不合理、不恰当的反应，这种反应超过一定限度与频度，便出现疾病。二、分类与临床表现CCMD-3将神经症分为以下几类：①焦虑症。②强迫症。③恐惧症。④躯体形式障碍。⑤神经衰弱。⑥其他或待分类的神经症。1．焦虑症(anxiety)是一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续性焦虑或反复发作惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安，临床分为广泛性焦虑与惊恐障碍两种形式。1）广泛性焦虑障碍（generalanxietydisorder）又称慢性焦虑障碍，是焦虑症最常见的表现形式，缓慢起病，以经常或持续存在的焦虑为主要临床相。具体表现为：①精神焦虑：精神上的过度担心是焦虑症状的核心症状。表现为对未来难以预料的、可能发生的某种危险或不幸事件经常担心。有的患者不能明确意识到他担心的对象或内容，而只是一种强烈的提心吊胆、惶恐不安的内心体验；有的患者担心的也许是现实生活中可能会发生的事情，但其担心、焦虑、烦恼的程度与现实很不相称。患者常有恐慌的预感，终日心烦意乱、忧心忡忡，坐卧不安，似有大祸临头之感。②躯体焦虑：表现为运动不安和多种躯体症状。患者不能静坐，不停地来回走动，搓手顿足，无目的的小动作增多；主观上感到一处或多处肌肉不舒服的紧张感，严重时有肌肉酸痛，多见于胸部、颈部和肩背部肌肉，紧张性头痛也很常见。自主神经功能紊乱表现为心动过速、胸闷气短，口干，皮肤潮红或苍白，出汗，尿意频繁，便秘或腹泻等。③警觉性增高：表现为对外界刺激敏感，容易出现惊跳反应，注意力难以集中，容易受干扰，难以入睡，情绪易激惹、感觉过敏等。④其他症状：广泛性焦虑障碍常合并其他症状，如抑郁症、强迫、恐惧、惊恐发作及人格障碍等。临床案例：某男，43岁，已婚，外企工作，因焦虑不安求医。患者为一家外企部门负责人。老板为美国人，经营的业务是在本市组织货源，用集装箱海运到美国销售。前几年生意好做，自己收入颇丰。妻子是大学老师，夫妻感情好，女儿正在上高中，成绩优异。近一年来市场变化复杂，生意不如以前，自己虽然很努力，也不尽人意，老板似有不满之意。之后经常感到忧心忡忡，有时担心货运船会不会中途沉没，有时又担心美国老板会突发急症不治身亡，有时想到虽然现在夫妻恩爱，等到将来退休年来体弱，妻子依然年轻貌美，可能会离婚再嫁，又想到女儿考上大学后面临择业和谈婚论嫁等诸多问题，自己如何应付得了。出现头痛、失眠、心慌、胸闷、烦躁，经常半夜醒来大汗淋漓，坐立不安，吸烟量明显在增加。睡不着觉时只好在房间里走来走去，既怕影响家人睡觉，又担心楼下邻居有意见，但自己也没有什么好办法。多次到医院检查，也没查出什么病来，服用安定有些效果，但又担心长期服用会成瘾。诊断：广泛性焦虑障碍2）惊恐障碍(panicdisorder)又称急性焦虑障碍。其特点是发作的不可预测性和突然性，反应程度强烈患者有濒死感或失控感，有严重的自主神经功能紊乱症状。患者在没有客观危险的环境下发作，突然出现强烈恐惧，觉得大难临头、将要死去，或惊叫、呼救，伴胸闷、心动过速、心律不齐、呼吸困难或过度换气、头晕、头痛、出汗、肉跳、全身发抖或全身无力等自主神经系统症状。惊恐发作常起病急骤，终止迅速，一般历时5～20分钟，很少超过1个小时，但不久可突然再发。两次发作的间歇期，除了害怕再发作外，没有其他明显症状。发作期间始终意识清晰，事后能回忆发作经过。60％的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，渐发展为广场恐惧症。惊恐发作患者也可并有抑郁症状，有的有自杀倾向，应注意防范。2．强迫症(obsessive-compulsiveneurosis)是以强迫症状为主要临床相的一类神经症。其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，两者强烈冲突使患者感到焦虑和痛苦。患者意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可表现为仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。1）强迫观念①强迫性穷思竭虑：患者对一些常见的事情、概念或现象反复思考，明知毫无现实意义但不能自控。如反复思考：“太阳为什么每天从东边升起而不是从西边升起？”。②强迫怀疑：患者对自己做过的事情的正确性反复产生怀疑，明知毫无必要，但难以摆脱。如怀疑门窗是否关好，水龙头是否关好等。③强迫联想：患者头脑中出现一个观念或看到一句话便不由自主地联想起另一个观念或词句，且大多是对立性质的，如看到“胜利”，马上就联想到“失败”等。④强迫回忆：患者不由自主地反复在头脑中出现经历过的事情，无法摆脱，感到苦恼。⑤强迫意向：患者体验到一种强烈的内在冲动要去做某种违背自己意愿的事情，但一般不会转变为行动，因为患者知道这种冲动是非理性的、荒谬的，所以努力克制，但内心冲动无法摆脱。如看到电插头就想去摸等。2）强迫动作和行为①强迫检查：多为减轻强迫怀疑引起的焦虑而采取的行为。常表现为反复检查门窗、煤气是否关好，电源插头是否拔掉，账目是否算错等。②强迫洗涤：多源于害怕受到污染这一强迫观念而表现为反复洗手、洗衣物、消毒家具等。③强迫性仪式动作多是为了对抗某种强迫观念所引起的焦虑而逐渐发展起来的一套复杂的仪式化程序。④强迫询问：患者常常不相信自己，为了消除疑虑或穷思竭虑带来的焦虑，常反复询问家人、医生等，以获得解释与保证。临床案例：某男，17岁，高中学生。患者2年前偶然发现父亲手机里有一条与别的女人谈情说爱的暧昧短信。当时感到震惊和痛苦，有种“世界末日”之感，因为自己对父亲非常崇敬，不敢相信这是真的。想到父母平时很恩爱，为父亲欺骗母亲的行为感到气愤和痛苦。想揭穿父亲又没有勇气。自己是个正直、善良的孩子，性格内向、认真，崇拜鬼神，认为做坏事是要受到惩罚的。于是每天晚上临睡前双眼注视墙上的菩萨像，不准脑子中有杂念，如果有就要重复做一遍。关灯时必须在关灯的那一瞬间在脑中浮现出一种全家幸福在一起的意境。如果不能就要重新开启和关闭一次电灯，有时反复做十几次。这种“睡前仪式”通常要持续半小时或更长时间。虽然明知世上并没有鬼神，这样做毫无意义，很想用顽强的意志克服它。曾经有一段时间“睡前仪式”有些简化，但恰在这时外公突发脑溢血去世，认为是由于自己“睡前仪式”简化所引起的。因此，症状加重，学习成绩直线下降，自己明知是病，为此与它展开了殊死搏斗，两次刺破手指血写“克服强迫”，却无济于事。诊断：强迫症3．恐惧症（phobia）恐惧症患者所恐惧的对象多达数百种，通常将其归纳为三大类。1）广场恐惧症(agoraphobia)又称场所恐惧症等。是恐惧症中最常见的一种，约占60％。多起病于中青年（25~35岁），女性多于男性。主要表现为对某些特定环境的恐惧，如广场、拥挤的公共场所或封闭的环境等。关键特征之一是患者害怕没有即刻能用的离场出口，因而回避这些环境，害怕进入商店、电影院、车站或坐火车等，甚至根本不敢出门。恐惧发作时常伴有强迫、抑郁、人格解体等症状。2）社交恐惧症(sociaiphobia)又称社交焦虑障碍，多于17～30岁起病，女性明显多于男性。常无明显诱因突然起病，恐惧对象主要为社交场合和人际接触。表现为害怕被人注视，一旦发现别人注意自己就不自然，不敢抬头、不敢与人对视，不敢在公共场合演讲，集会不敢坐在前面，甚至觉得无地自容，因而回避社交。3）单纯恐惧症(simplephobia)恐惧对象主要为某些特定的物体或情境，如害怕接近特定的动物，害怕黑暗、雷鸣、高处、飞行、封闭空间、进食某些东西、目睹流血或创伤，害怕接触特定的疾病等，促发的情境单一、具体。特定恐惧一般在童年或青年期就出现，症状一般较恒定，如果不进行治疗，可以持续数十年。4．躯体形式障碍(somatoformdisorders)是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。这些躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致，但即使应激性生活事件或心理冲突密切相关，患者仍拒绝探讨心理病因的可能。患者常伴有焦虑或抑郁。躯体形式障碍包括躯体化障碍、疑病障碍、未分化躯体形式障碍、躯体形式的疼痛障碍等多种形式。1）躯体化障碍(somatizationdisorders)主要表现为多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状，症状可涉及身体的任何部分或器官，各种医学检查不能证实有任何器质性病变足以解释其躯体症状，常导致患者反复就医和明显的社会功能障碍。常见的症状是胃肠道（疼痛、反酸、呃逆、恶心、呕吐等），异常的皮肤感觉（痒、麻木感、刺痛、烧灼感、酸痛等），假性神经系统症状（共济失调、肢体瘫痪或无力、吞咽困难、抽搐等），性及月经方面的主诉也很常见。患者常常伴有明显的抑郁和焦虑。女性多见，起病年龄多种在30岁以前，病程至少2年以上。2）疑病障碍(hypochondriasis)主要表现为患者坚持认