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1第三部分一级质控——病区管理（100分）二级指标分值三级指标评价方法扣分标准病区环境及安全管理151．病区整洁、安静，温湿度适宜，一般病室室温18～22℃，新生儿及老年患者室温22～24℃，病室湿度50%～60%。无扯绳悬挂、无蜘蛛网，每日通风1-2次。（2分）2．执行“五常管理法”。办公室、治疗室，处置室、仓库、杂物室清洁、整齐、物品标识明显，摆放有序，工作物品用后及时整理归位。无长明灯。（2分）3．床单元物品配置齐全、整齐、干净，传呼装置在正常状态，患者触手可及。窗帘应保持清洁，悬挂整齐，阳台、走廊无烟头、痰迹。（2分）4．科室有患者护理安全手册（措施），有防滑、防烫伤、安全用氧等安全警示标识，地面干燥无积水，厕所间及时清理无异味。（2分）5．安全通道畅通无阻，应急灯功能良好。（2分）6．消防设施完好，定点放置，定期检查，人人掌握使用方法。（2分）7．家属和陪探人员管理有序。禁止吸烟，饮酒、使用酒精炉及个人电器，注意用电安全。（2分）8.病历存放于病历车内妥善保管。（1分）现场查看病区环境及各项安全警示标识情况，随机抽查医护人员消防设备操作或应急预案演练。1.现场查看环境，一项不符合扣1分。2.消防设施未处于备用状态一项扣2分，检查记录一项不符合要求扣1分。3.随机抽查护士消防设备操作，操作不正确每人次扣2分。应急预案不完善扣1分。4.病历存放不安全一处扣1分。物品仪器设备管理201．病房内物品、仪器、设备账物相符、库存合理。将“五常管理法”融入工作中。（2分）2．所有仪器设备有操作流程标牌，护理人员均能掌握，熟练应用。（5分）（根据操作规程规定合格分数）3．性能良好的仪器设备悬挂“正常”标识，出现故障时悬挂“待修”标识并及时送修或报废。（2分）4．物品及仪器设备用后及时清洁、消毒，物归原处。（2分）5．急救物品做到“五固定两及时”（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定时检查维护；及时维修，及时请领报废。（3分）6．护理人员了解科室物品及仪器设备的保养方法，定期检查、保养，保证性能良好，处于应急备用状态。（2分）7．冰箱不存放非低温保存药品及私人用品。每日至少监测温度一次并有记录，保持温度2～8℃，发现温度异常及时维修，保持冰箱无霜。（2分）8．护士长对物品、仪器、设备管理情况定期检查（至少每月1次）并有签名。（2分）现场查看病区仪器设备，抽查仪器设备性能。抽考护理人员仪器设备操作。1.物品、仪器、设备未处于备用状态一处扣2分。2.仪器、设备未按照规范标识、保养、检查每项扣1分。3.急救物品及仪器设备管理，一项不符合要求扣1分。4.冰箱内存放非低温保存物品及私人物品扣2分，冰箱监测记录一项不符合要求扣1分。5.抽考护士对仪器、设备的操作，1人次不合格扣1分。2二级指标分值三级指标评价方法扣分标准抢救车/箱管理301．科室有急救车（急救箱）管理制度，急救车封车管理制度。抢救车分区合理，物品、药品分层分类放置，有示意图。有胸外按压板。（4分）2．定点放置，专人管理。管理符合“五常”要求，做到五固定两及时：定物、定量、定位、定专人保管、定时检查，完好率100%；及时检查维修，及时请领报销。（3分）3．急救车（急救箱）建立“2卡”、“1本”，即急救药品一览卡、急救物品一览卡、急救药品及物品交接班记录本。（3分）4．抢救药品按作用机理分类放置，如“呼吸兴奋剂”、“循环三联”、“镇静剂”、“脱水剂”等。急救物品按无菌物品、一般物品等分层放置。所有药物应标注有效期，近效期药品有标识，禁止过期。（3分）5．急救药品及物品等有备用基数。每班清点、查实，账物相符，班班清点，检查有记录，交接班者双签字。（3分）6．保持急救车（急救箱）清洁，急救物品、药品、仪器齐全适用，用后及时（白班2小时内）领取补充，及时检查维修并有记录，及时消毒，无过期物品。（3分）7.急救车内复苏囊、喉镜定位放置，班班交接，喉镜需有备用电池，每月集中维护一次，并有记录。（2分）8.采用封条管理时，封存的药品、物品有效期应大于31天，应注明封存时间及两名核对者签名，班班交接封条的完好性，每月由护士长和另一名护士对抢救车全面检查一次并有记录，检查后重新封存，注明时间并签名。（3分）9．科室护理人员熟悉急救药品作用机理，熟练使用急救仪器设备。（3分）10、熟练掌握急救技术操作规程，掌握心肺复苏操作及各种急救仪器、物品的应用，有较强的急救意识。（3分）实地检查抢救车、交接和使用记录1.缺制度、无示意图、无按压板或物品混放各扣1分，2.未定点放置扣1分，无专人管理扣1分，无记录扣1分。3.缺一项扣1分4.近效期药品未做标识扣1分，有过期药品或物品扣2分5.一项不符合要求扣1分使用未记录扣1分，补充不及时扣1分。6.一项不符合要求扣1分7.封条黏贴和标记不符合要求扣0.5分。8.现场提问一名护士相关知识，视情况考核。3二级指标分值三级指标评价方法扣分标准药品管理351．科室严格按照药品管理及特殊药品（高危药品）管理制度及“五常管理法”存放和管理药品。（2分）2.根据科室情况可备用一定备用药品，备用药品保存一定基数，有备案表。建立登记本，班班交接并签名。药品借用后及时登记并及时补充。（2分）3．根据药品种类、性质（针剂、内服、外用等）分别放置，定数量、定位置，标签清晰，专人管理。近效期药品有明显标识，有登记。（3分）4．抢救备用药品应摆放于抢救车（箱）内。（1分）5．需要低温保存的药品应置于冰箱中的冷藏层（2℃～8℃）。（1分）6．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度，存放区域、标识和贮存方法符合规定。（2分）（1）麻醉药品及一类精神药品原则上由药剂科统一存放管理，科室一般不存放。（1分）（2）根据病人需求需留备用的科室，由科室提出书面申请，经医务处、护理部审批，分管院长签字后药剂科备案，方可保留。（1分）（3）保留麻醉药品和一类精神药品的科室药品管理要求：（4分）①实行“五专”管理（专人管理、专库（柜）加锁、专用账册、专用处方、专册登记）②毒麻药品使用后要保留安瓿，并有规范的使用记录；领取时必须有处方和空安瓿核对后，双人签字领取。③每班严格交接，交接班时核对药品、安瓿、处方、医嘱，并签全名。7．高浓度电解质、化疗药物等特殊药品有警示标识并单独存放，贮存方法正确。（2分）8．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放应有明晰的“警示标识”。（2分）9.对药品的取放有明确规定，每月检查备用药品的有效期，近效期药品（有效期在6个月内者）有明显标识，遵循近效期先用原则。（2分）10．过期药品由护士长确认后，交药剂科统一销毁，双方签字，各护理单元不得自行销毁。药物有效期标记明显，如有沉淀、变色、过期、药品标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改等情况不得使用。（2分）实地查看治疗室、冰箱、抢救车内药品管理。提问护士安全用药相关知识。1.各种药品交接、存放、标识一项不符合要求扣1分。2.护士对使用麻、精、放、毒的注意事项回答不全面，一项扣1分。麻醉药品未存放保险柜扣2分。3.高浓度电解质、化疗药物等特殊药品、包装相似、听似、看似药品，一品多规或多剂型的药品无“警示标识”，一处扣1分。4.有关药品效期使用原则、标识及检查记录，一项不符合要求扣1分。5.过期药品处理方法不符合要求扣1分。6.存放区域、储存方法不符合要求一项扣0.5分7.药品有效期不清一种药物扣0.5分，过期一种药物扣1分；药品摆放、取用未遵循规定一处扣0.5分。8.特殊药品无专人管理口1分，未按规范执行一处扣0.5分。9.口服药单无核对者、发药者签名扣1分；10.未按时发放的药物无交班记录扣1分11.病人不在药物已发放一人次扣4附：1.病区管理总分100分，≥95分为合格。2.各三级项目均有赋分，“完全不符合要求”分数全扣，“质量有缺陷”视缺陷程度扣分。11.患者自带药品经申请、批准、签署同意书并开具医嘱后方可使用，护士按照药品说明书进行储存，写明床号、姓名，不得保管使用标志不清晰、过期、变质的药品。（3分）12.正在使用的胰岛素室温下（20℃左右，不超过30℃）保存≤28天）。（1分）13.科室建立新药说明书收集本，排列有序，及时更新，方便护士查看、掌握相关药物知识备用口服药要用密封袋保存，标示清楚，有有效期，种类最多不超过10种，有专人管理每月检查一次并记录。（2分）14.不同名称的药品不能混放。通用名相同，而商品名、剂型、规格、片型任意一项不同，均不得同袋存放。（2分）15.口服药发药盘床号、姓名标示清楚，核对后分别放置“已核对”标示。（1分）16.口服药单有核对者、发药者签名，未按时发放的药物要及时交班。（1分）1分，无告知牌一人次扣0.5分