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1病历（案）质量与安全管理小组记录本科年月日2质量与安全组织架构图院级医疗质量与安全管理委员会药事管理与药物治疗学委员会医学装备管理委员会病案管理委员会医学伦理委员会综合安全管理委员会医院感染控制委员会输血管理委员会护理质量管理委员会实验室生物安全管理委员会科室医疗质量与安全管理小组药事管理与药物治疗学小组医学装备管理小组病历质量管理小组综合安全管理小组院感染控制小组输血管理小组护理质量管理小组医学伦理小组3病历（案）质量与安全管理小组一、成员组成组长：××主任组员：××副主任，××护士长，××主任医师，××副主任医师/主治医师二、工作制度（一）病历质量管理小组成员＞5人。（二）会议次数：每月至少一次全体会议，如遇重大紧急事件，随时召开会议。（三）每次到会人数≥80%以上。（四）会议内容必须研究科室病历质量相关事宜，达到持续改进。三、工作职责（一）病历质量管理小组由科主任任组长、副主任、护士长及高年资临床医生、护士组成，人数≥5人。（二）病历质量管理小组依据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定(2013版)》、《病历书写基本规范（2010版）》等相关法律、法规，严格执行病历管理，保证病历质量，保障医疗安全。（三）病历质量管理小组应负责本科运行及未归档病历的保管，依法保管病历档案资料，防止丢失、损毁等，确保4病历的质量和安全。定期对科室病历管理情况进行检查，发现问题及时整改。（四）病历质量管理小组负责科室运行病历质量检查，及时了解本科室各级各类医师书写病历质量情况，严格按《病历书写规范》要求对每份病历进行检查，重点检查死亡病例、疑难病例、重大抢救病例、术后10日内死亡病例、住院超过30天的病例、或有纠纷、差错、缺陷、事故病例进行检查。负责督查运行病历资料的完整性，包括首页项目填写是否齐全，有无漏项、缺项，病历内容有无缺失等，确保病历合格率达100%，杜绝丙级病历出科。（五）病历质量管理小组应严格执行在院病历的查阅制度。在院患者的电子病历，仅本科室工作人员及受邀请的会诊医生因患者诊治的需要可查阅病历，医院相关职能部门和医疗护理质量专家因质量检查可查阅病历，此外的其他任何单位和个人不可查阅病历。医务人员在书写或查阅完患者的病历资料后，应立即退出登录系统。（六）病历质量管理小组应严格出院患者病历的归档流程和归档时限。患者出院后，主管医生和护士应在规定的时间完成相关资料的书写，并打印出全病历，按规定的顺序整理装订成档，3个工作日内移交科室兼职质控人员审核，7个工作日内移交病案室审核、归档，若未按时归档，根据医院《病案管理奖惩制度》实施处罚。（七）病历质量管理小组应严格执行病历的复印制度。5无论是在院病历，还是出院病历、归档病历，均严禁医务人员私自将电子病历资料打印交给他人（含患者本人）。如患者确有需要，可按规定程序在医教科办理相关手续后，方可复印病历的客观资料部分。（八）病历质量管理小组定期对科室的病历质量管理情况进行检查，发现问题，立即整改。（九）病历质量管理小组应定期召开会议，对病历质量进行总结、分析、评价，制定整改措施并加以整改，达到病历甲级率≥90%，无丙级病历，将病历质量评价结果用于医师技能考核。四、管理内容（一）制度落实情况1.重点抓好病历书写规范与管理制度：《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《病历书写基本规范》、《归档病历管理规定》、《留观病历归档管理规定》等。2．科室相关制度的落实：病历保管制度、病历交接制度、知情同意谈话制度、医患沟通制度、入出院评估制度等。（二）病历质量管理1．重点环节：病历书写的质量和及时性、每份病历归档之前的质控及保管、病历交接制度的执行。2.加强科室病历质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员病历质量管理与改进的意识，安全、完整保管病历。6（三）病历书写情况1.病历书写的客观、真实、准确、及时、完整、规范:a.首次病程录：应当在患者入院8小时内完成。b.入院记录、再次或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录：应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录：应当于患者死亡后24小时内完成。c.日常病程记录：c1.时限要求：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。经管医师发生更换时，应写交班病程记录。c2.内容要求：患者的病情变化情况、辅助检查结果及临床意义、上级医师查房的医疗指示、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱使用更改停用及理由、不良反应的记录、向患者及其近亲属告知的重要事项等。d.上级医师查房记录:d1.时限要求：d1）主治医师首次查房应在患者入院后48小时内；d2）主任（副主任）医师首次查房应在72小时内；7d3）入院即抢救病危重患者，入院24小时内应有上级医师查房记录；d4）上级医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定：一般病危患者每天；病重患者至少每2天；病情稳定患者科主任每周查房2次，主治医师每日一次。d5）术前、术后至少1次上级医师查房记录和术者主刀医生的查房记录。d2.内容要求：（术前）上级医师查房时对患者的病史资料补充、体检检查发现的阳性体征及重要的阴性体征、辅助检查结果等，并据此进行的病情分析、诊断结论、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一*步诊治意见等进行全面的记录。对病因不清、诊断（术后）不明确的及病情危重的要进行相应的讨论，并作好讨论记录。e.医患沟记录：应有医患双方手写签名，以下情况需有：e1.主管医生首次医患沟通不得超过24小时e2.住院期间因病情的变化，诊疗措施的更改随时进行沟通，并作好记录e3.有抢救医嘱与病程记录者应有医患沟通e4.未达出院条件出院、转院应该有医患沟通记录e5.拒绝、放弃主要医学诊疗建议或行为有医患沟通记录e6.各种有创操作、特殊（检查）治疗、输血、手术、麻醉、大额/自费项目使用及产科相关的知情同意书8e7.手术病人，手术情况特殊或大型手术者，术后需进行医患沟通，并在病程记录中记载.f.疑难病人的讨论记录：入院3天内未明确诊断且治疗效果不佳或已明确诊断，治疗效果不佳或病情严重病例均应组织讨论。由科主任主持，召集科室全体医生及护理相关人员参加。科主任（科内）总结讨论要点。讨论内容应及时详实记录于病历。并及时在《疑难危重病例讨论记录本》如实记录。注意：发言顺序应从低到高：主管医师介绍病情后，从实习医生开始、到低年资住院医师、高年资住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师，最后科主任谈个人观点，并总结全体人员讨论结果，得出结论。g.交接班记录：患者主管．．医师发生变更之时，交班医师和接班医师应分别在病程记录上，对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。（这种交接班记录，与日常工作中各主管医生每天向值班医生交接自己病人病情情况不同。每天向值班医生交班的记录是写在医生交接班记录本(台账记录本)上，要求：交班记录应在值班医师晨交班前完成；接班医师签名应在医师发生变更之际时进行签名。提醒）h.转科记录：包括转出和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录未完成的，转入科室可以拒接收病人。i.阶段小结：住院超过1月的患者要写阶段小结。交（接）9班记录、转科记录可代替阶段小结。j.抢救记录:因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。k.有创诊疗操作记录:应当在操作完成后即刻书写。标题须清楚，不可混同于日常病程记录。（如标题为：胃镜下电凝止血治疗记录、肠镜下肠道息肉摘除术记录、关节腔穿刺抽液记录、脑出血颅内血肿碎吸术记录等等）l.会诊记录:分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。m.术前小结：有格式化n.术前讨论记录：二至四级手术必须进行术前讨论。手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现10的问题及应对措施所作的讨论。包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加者及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结。应有本科室护士长或责任护士、麻醉科医护参加。o.手术计划（手术审批、重大手术审批）p.手术记录：由主刀手术者书写，反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理、出血量大小、有无其他特殊情况发生等的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有主刀手术者亲笔签名。q.手术安全核查记录：按照手术安全核查记录单进行r.手术清点记录（手术护理巡回单）：住院病历中s.术后首次病程记录：术后即时完成。t.出院记录：患者出院后24小时内完成。u.死亡记录：患者死亡24小时内完成。v.死亡病例讨论记录：患者死亡一周内。特殊情况如可能引起医疗纠纷的病例应及时进行，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。讨论内容中应着重于死亡原因、经验教训的总结。并将结论性意见记入病历中。讨论记录及时如实记在《死亡病例讨论记录本》（注意：发言顺序：医师年资和职称级别由低到高，最后由科室主任发言，谈个人观点并总结讨论结果，得出讨论结论，总结经验教训）w.麻醉记录11x.麻醉术前、术后访视记录：由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录；由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。y.同意书：手术、麻醉、化疗、输血、特殊检查（特殊治疗）、有创操作等的同意书。z.其他z1.医嘱单：药物使用、更改、停用，病程记录需有相关记录。Z2.相关检查报告（辅助检查、医学影像、病理资料）Z3.体温单、护理记录Z4.病案首页：手术与操作并发症、治疗所引起的不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范填写，无遗漏。￡.输血相关记录：￡1.医嘱注明血液成分：全血、红血球浓厚液、洗涤红细胞、白细胞浓缩液与血小板浓缩液等。￡2.病程记录中要写明输血原因（如上消化道出血，贫血等原因引起，具体指征应详细记录包括临床症状体征）、血型（A型、B型、O型、AB型）及输入量、输血起止时间（精确到分钟）、输血前进行的处理（应详细记录如肌注异丙唪的目的？剂量？）、输血过程病情表现记录（如有不良反应，表现及处理措施等）、输血后的效果评价(包括症状、体征、实验室检查结果等)。12￡3.输血后的血袋回收记录（病人输血结束后，值班护士将血袋刺针孔处折叠，并用胶贴粘贴，防止余血流出。将血袋注明科室、受血者姓名，在1h内返还输血科。输血科集中保留24小时后，输血科人员将血袋按医院感染管理要求，进行封存，交专职人员进行无害化处理）。2.病历书写质量：（1）各页内容完整、不缺项（2）用规范的医学术语及简称（3）主诉与现病史内容相符（4）诊断病名规范完整，按照《ICD-10》标准进行（5）辅助检查项目在病程录中有记录、分析，需进行治疗时应有相应医嘱及处理意见，病历中要有补充诊断（四）病历的借阅、复印1.借阅在架病历借阅须由科主任报医教科审核、登记。2.复印在架病历复印须由主管医生报医教科审核，医教科审核合格后填写《重庆建设医院病历书写复印申请书》并加盖医教科公章，交予主管医生，主管医生带病历及《申请书》到病案室交由病案工作人员复印，复印后主管医生将病历带回科室上架保管。（五）在架病历的保管131.患者在院期间病历应保存于护士站病历架，科室所有医务人员有安全保管病历的责任；2.住院病历因