病历书写制度

病历书写制度依照国务院《医疗事故处理条例》以及卫生部《病历书写基本规范(试行)》、山西省卫一、病历书写的一般要求：1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2、病历书写一律使用黑蓝墨水钢笔书写，需复写的资料可使用蓝色圆珠笔书写。力求字迹清楚、用字规范、语句通顺、标点正确、书面整洁。不得刮、粘、涂及删改、补填、剪贴、空格，上一页未用完不用新页。书写过程中出现1～2个错字，应当用红墨水笔双线划在错字上，一页中出现3、病历书写一律用中文，简化字以国家统一规定为标准。病历书写用语为医学术语，不得使用俗语。疾病名称和手术名称依《国际疾病分类》和《疾病和手术名称分类》标准书写，无正式译名的病名4、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。日期和时间应为2006—6—30—3Pm5、病历的每页均填写患者姓名、科号、住院号和页码。各种检6、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。试用期医师书写的病历应当经过本院合法执业医师审阅、修改并签名，实习医师书写的入院记录由带教老师修改签名交教学办存档。试用期医师不能书写首次病程，实习生不能代写入院记录，进修医师必须由7、上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任。修改时用红墨水钢笔修改，注明修改日期，并签名，要保持原记录清楚、可辨。8、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医师应在抢救结束后69、对按照有关规定要取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由主管院领导或被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者法定代理人或者关系人签署同意二、门(急)诊病历书写要求：1、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。2、病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、门诊号由挂号室填写，初诊病人病历书写项目包括主诉、现病史、既往史、阳性体征和必要的阴性体征、辅助检查结果、初步诊断或诊断、治疗及处理意见，由医师签全名。因同一疾病复诊时，每次诊疗均需写病程记录，对时间间隔过久或因不同病种就诊者，仍需按初诊病3、4、遇有疑难疾病或经两次复诊尚未确诊者应及时请上级医师会诊。请其他科室会诊，应将请会诊目的及本科初步意见在病历上写清楚，被邀请的会诊医师应在病历上填写检查所见、诊断及处理意见并5、根据病情给患者开诊断证明书、病历上要记载诊断证明书的6、门诊病人需住院检查、治疗时，由医师按要求规范填写住院7、对患者实施有创性的检查或治疗、手术时，应要求患者及其8三、住院病历书写要求(一)新入院病员必须书写一份完整病历。入院记录、再次入院记录要求入院后24小时内完成。如因患者危重忙于抢救未能在24小时内完成病历时，则应及时完成病程记录，待情况许可后再补写病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写入院记录。大批收治病人时可由科主任酌情规定完成病历时间。24小时内入院出院记录、24小时内入院死亡记录，应在出院或死亡24小时内完成。(二)再次或多次住院患者，病历书写要求与新入院病人要求相同，标题为“第X次住院病历”、“第X次入院记录”；同一种疾病再次或多次入院时，现病史中要记录过去病史及上次出院后至本次入院前的病情。如因新发疾病再次入院，则将过去诊治的疾病列入既往史(三)病程记录。入院后的首次病程记录应包括病例特点(临床症状和体征、实验室检查)、诊断和诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划及重危患者观察病情变化的注意事项。日常病程记录包括病情变化、上级医师对病情的分析及诊疗意见、实验室检查和特殊检查结果分析判断、治疗过程和效果、重要医嘱的更改及理由、各种会诊意见、对原诊断的修改和新诊断确立的依据等。凡施行特殊处理时要记录施行方法和时间、操作过程。危重病员及骤然恶化病员的病情要随时记录，每天至少记录一次，病重患者至少二天记录一次，病情稳定的患者至少三天记录一次，病情稳定的慢性病人如无特殊情况至少五天记录一次，并每月进行一次“阶段小结”。日常病程记录可以由试用期住院(四)手术患者的术前准备。中等以上手术必须有术前讨论，择期手术病人必须有术前小结。手术记录应由术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写，但必须有手术者签名，上述各种记录均应按要求认真、及时书写。(术前一天应有病程记录，术后连续记录三天病程记录，术后三天内应有术者或主治医师查房记录)(五)麻醉记录。术前麻醉医师查看病人记录，并办理相关同意书签字手续。术中应按要求认真填写麻醉记录单，术后要有访视病人记(六)12、入院记录、再次或多次入院记录要求243、24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后244、首次病程记录应当在患者入院85、主治医师首次查房记录应当于患者入院486、手术记录由手术者于术后24小时内完成，在特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。术后首次病程记录应由参加手术的7、抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实8、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后249、转科记录应当由转出科室医师在患者转出前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后2410、出院记录／死亡记录由经治医师在患者出院／死亡24小时1112、上级医师查房时间：科主任或副主任医师以上专业技术职称资格医师，每周1～2次；主治医师每日1次；住院医师所管的病人每日查房2次。危重病人各级医师随时查房。13、上级医师查房记录。主治医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成，内容包括：补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。科主任、主任(副主任)医师查房记录每周至少一次，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间要具体到分钟。对病重者至少应每天记录一次病程记录，对病情稳定的患者至少三天记录一次病程记录，对病情稳定的慢性患者至少五天记录一次病程记录。对诊断不清、疑难危重病人必须随时有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。患者入院后三天内与术后三天内每天至少记录一次病程记录，此三天内均必须有主治医(七)科内医师间移交病人应分别书写交、接记录；转科治疗时应由转出科、转入科主管医师分别书写转出记(八)入院记录、首次病程记录、术前讨论、转出转入记录、抢救记录、会诊记录、阶段小结、死亡记录、死亡讨论、病例讨论、出院小结及手术同意书、输血治疗同意书、病危通知单、会诊申请单、死亡报告等内容均由本院主管医师、取得执业医师证并注册的住院医师(九)抢救病人必须及时书写抢救记录；死亡记录应于病人死亡后及时完成。抢救记录、死亡记录要由值班或主管医师书写，科主任、主任(副主任)医师审查签字。病人死亡后一周内完成死亡讨论并做记录，死亡讨论记录(十)病历书写每段起头要横缩两字，要按格书写，上下及两端不超过纸上印格界限。病程记录末行文字如未超过纸中线时可在本行签字，如超过纸中线时则在下一行签字。每张病历用纸均要填写患者姓名、住院号，科别及页数。病历文书中医护书写的各种医疗文书应在其右下角“第页”中分别(如体温单、入院记录等)编码，当形成一份完整病历时，应在其下方“总(十一)各种记录叙述要用文字描述，除体检部分可用T、P、R、Bp(十二)住院48小时以上要有血、尿常规化验结果。输血前、手术前要求查肝功能、乙肝系列、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV(十三)疾病名称要写全称，不准随意缩写。疾病诊断应按主次和先后书写。(十四)各种检查报告单应按要求填写日期及项目。病历中每张化(十五)五、急诊观察室病人应建立病历。各项记录内容的具体要求同门诊病历。病人出急诊观察室时，应有出室小结(或者专科记录)，格式同住院病历中的出院记录，并应记录病人入、出留观室的时间、去向(入院、转院、出院)及注意事项。