病历书写基本规范和管理制度

病历书写基本规范和管理制度（一）门诊病历书写及病案管理制度1．门诊病案书写要求及检查（1）门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。（2）门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。（3）门诊病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨。（4）病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成。每次就诊均应填写日期、科别。（5）门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等（6）门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，并签字。（7）对门诊病人采取化验、治疗等措施前，应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。（8）曾请上级医师诊查过，或请示过上级医师，应在病历中有反映。（9）开具病假及诊断书应在病历上记录。各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴。（10）医院按照病历书写规范，定期对各科门诊病历进行检查。2.门诊病案管理（1）在我院建有病历档案的患者，其病历由病案室保管，患者就诊时由专人送达就诊科室；患者同时在多科室就诊的，由专人送达后续科室，不允许让患者本人或其家属转送病历；各位出诊医师在病人就诊后，将病案放在诊室明显处，诊疗结束后24小时内由病案室负责收回。任何人无权携带和扣留病案。（2）院内各部门需借阅门诊病案，须到病案室办理借阅手续，一般借阅时间不超过24小时，以免影响病案的正常使用。（二）急诊病历书写和病案管理制度1.急诊病历应严格按照病历所设计的格式要求书写。首页各项填写齐全，包括病人姓名、性别、年龄、病历号、科别、日期、到诊时间、医师接诊时间、血压、脉搏、体温填写清晰。2.写清主诉、病史、查体，辅助检查、诊断、处置、用药合理，医生签字清楚。3.特殊病例要填写既往史和输血史，药物过敏者应在病历首页上注明。4.病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨。5.对急诊病人采取化验、治疗等措施前，应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。6.急诊科与医务处应定期抽查急诊病历。（三）住院病案书写要求及管理制度（应包括病历书写检查）1.住院病案书写要求（1）住院病历书写应按照卫生部2002年9月1日施行的《病历书写规范》。（2）病历记录应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨，不得倒填、剪贴。应认真、客观地记录病人病情观察和治疗过程，力求通顺、完整、简练、准确。（3）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。每页均要有病人姓名和病历号。（4）病历书写时限和人员应严格按照《规范》的要求实施，入院记录必须由住院医师书写，并在24小时之内完成，首次病程记录应在入院后6小时之内完成且必须有主治医师以上的上级医师签字，24小时内进行必要的化验、检查；急诊、危重病人应当入院时即刻完成首次病程记录，同时进行必要的化验、检查。（5）病史或检查有遗漏时，应当在病程记录中及时予以补充并做详细说明，不得在原记录中涂改、删补。（6）患者入院24小时内应当有中级职称以上的医师的首次查房记录，每周至少有一次高级职称医师查房记录。（7）病情稳定的患者，病程记录时间可以具体到小时，可以2-3天记录一次，病情稳定的慢性病患者可以3天记录一次；病情危重的患者应当根据病情变化随时记录病情，记录时间应具体到小时、分钟；病程记录中涉及到的医嘱的时间应当与医嘱单上的时间相一致，每一条医嘱均应有管床医师、护士签字（管床医师为进修医师的，还应有带教医师签字认可）。（8）抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记。（9）交班记录由交班医师在交班前完成，接班记录由接班医师在接班24小时内完成；转出记录在患者转出前完成（紧急情况时可由转出科室的医师在转入科室完成），转入记录应当在患者转入后24小时内完成。（10）死亡记录应当在患者死亡后6小时内完成，死亡病例的讨论记录应当在患者死亡一周内完成，讨论由科主任或具有高级职称的医师主持进行。（11）手术、改变手术方案、输血、特殊检查、特殊治疗前应当书写知情同意书，向患者及其亲属交待诊断、治疗方案、风险性以及并发症，并由主治医师和患者本人签字，患者不具备完全民事能力时（不满18岁或精神病人）由其法定代理人（父母、配偶、子女）签字；患者因病无法签字时由其近亲属签字。（12）护性医疗措施时，由主治医师与患者的近亲属签字。（13）束后应当立即完成术后志，手术记录在24小时内由术者或第一助手完成，第一助手书写的，应当有手术者的签名；特殊检查治疗结束后也应当立即完成相应的记录。（14）到住院患者的化验单、医学影像检查资料等检查后6小时内归入患者的住院病历；需要复查、复验的应及时进行，具体时间由科室在诊疗常规中规定。（15）出院记录和病历首页在出院前完成。（16）死亡诊断证明、疾病诊断证明应由具有主治医师资格以上的人员签字；出院诊断证明一式两份，底联入病历。诊断证明只能客观描述，严禁主观臆断疾病发生、发展及转归。（17）住院期间运行病历排列顺序：体温记录、长期医嘱、即时医嘱、住院志、诊疗计划、病程日志、术前讨论记录单、各种知情同意书（手术、输血、麻醉、自费项目等）、麻醉记录、手术记录、会诊记录、化验报告粘贴单、特殊检查报告单（医学影像报告单、心电图报告单、超声波检查报告单、各种内窥镜检查报告单、肺功能检查报告单、骨髓检查报告单等）、特殊记录（例如糖尿病、血液病特殊记录单）、中药方、重危病人抢救记录、特殊护理记录、院外转来的病历摘要、病历首页、门诊病历或上次住院的病历。2.住院病案借阅制度（1）借阅住院病案：本院正式工作人员需要办理借阅手续，研究生、进修医师及实习医师不得借阅。（2）办理借阅住院病案手续时，需出示病案借阅证，每证每次限借一份病历，借阅时间为一周，如有特殊情况延长借阅时间，需向病案室工作人员说明。（3）病案借阅证由各科室妥善保管，如有遗失，由科室写出补领申请，科主任签字，到病案室办理补领新证手续，病案室确认其所借病历已经归还后，可补发新证。（4）如病人需要从病历中提取资料，或公安、法院等部门调查有关病历资料时，要经医务处批准方可查阅。需要复印病历材料时，由病案室负责复印，但需按北京市有关规定缴纳复印费。3.住院病案回收管理制度（1）出院患者的病历首先由主班护士将出院患者病历中的长、短期医嘱送出院处进行结算；病历的其余部分由住院总医师掌管，负责在下一工作日早9时之前协调相关医师完成病历的书写、检查、签字，指派专人将同一天出院患者的病历送住院处与医嘱单合并、存档。（2）出院病人的住院病案要求各级医师及时完成，病人出院后最迟5天收回（含周六、周日），月底出院病人病案的最迟回收时间为次月的3日之前，遇节日休假一律不顺延。逾期未完成病案，病案室应登记后上报医务处及医院管理办公室，给予经济处罚。（3）病人住院期间，其住院病案由其所在住院科室妥善保管。如发生住院病案丢失，将追究其科室责任。（4）各科室从病案室借阅、调用病案（包括门诊病案及住院病案），应按规定办理借阅手续。如发生丢失，追究签字科室责任。（5）病案室回收病案，应按规定与病房科室办理交接手续。（6）一旦发生病案丢失除给予经济处罚外，当事责任科室应承担由于病案丢失所引发的一切法律责任。4.病案资料复印及封存的管理制度（1）各医院应严格执行《医疗事故处理条例》第十条、第十六条中对患者复印病历、封存病历的权利、内容以及复印病历收费等问题做出的明确规定。指定专门部门为病人提供病历复制服务。（2）各医院应对病人复制病历的内容、办理复印的手续和收费有明确的告知。（3）对有医疗事故争议的病历,当患者或代理人提出封存病历资料时，应按照《医疗事故处理条例》规定封存病历复印件。复印或者复制病历资料时,应当有医患双方共同在场。复印的病历资料经医患双方确认后,用牛皮纸封存,有接缝处另用纸条粘贴,医患双方在骑缝处签字、盖章，并在封存件上注明封存页数。（4）对已经封存的病历进行启封时，必须医患双方同时在场的情况下启封。封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管。5.病案表单管理制度（1）医院应对临床中使用的尤其是进入病案的医疗文书加强管理，规范病案中医疗文书的内容和规格。（2）医疗文书的制定、内容审核和印刷数量确认应有规范的审批程序：制定医疗文书要按照国家卫生行政部门相关的法律、法规及中华医学会对病历书写的管理规范；制定与手术、特殊检查及特殊治疗相关的知情同意书,应由所在科室科主任提出书面申请（注明内容和数量，附电子版）送交医务处。严禁科室私自印刷各种表单放入病案中；医务处指定专人对科室的申请内容进行审核，批准后交送病案室；病案室负责对医疗文书版面设计规格审核、确认、统一规范后送至供应科联系印刷；所有医疗文书审核工作应在5个工作日内完成；各类医疗文书版面的规格应以A4纸为标准；供应科负责医疗文书的保管和批量印刷（首次和重复），并有登记和印刷数量计划：①供应科负责审核医疗文书的印刷数量，负责将印刷厂返回的印刷样品送交医务处校对后再行批量印刷，并负责印刷品的保管工作。②如需重复批量印刷医疗文书，供应科应将其样品提前交到医务处对其印刷内容和格式进行确认或更新后，再行批量印刷。医院应对印刷完成的病案表单的领取和使用进行严格的登记管理，防止医院的病案表单流入社会。