搜索
病历书写的相关问题临海市东城骨伤医院医教科一、首页•身份证号码为单项否决项目，不能缺项或填写不准确。•联系人尽量不要填写本人，联系地址要填写到村或门牌号。•有病理检查的要有病理报告与病理检查号及病理编码，上交病历前完善。•药物过敏史首页要与病历内容上一致。•治愈即为临床治愈。例如：骨折患者手术后切口Ι期愈合出院即为治愈，腰椎间盘突出经治疗后临床症状缓解为好转。•损伤原因要填写致病原因，如跌倒、割伤、坠落等等，不能写打架等不能明确受力方式和程度的描述。•在手术愈合等级中，乙级或丙级愈合的患者，首页要与病程记录、出院记录上一致。•经过抢救的患者要填写抢救情况。（科室要有记录）•临床路径与单病种管理请填写无。（我院暂未实行）•有输血患者要填写输血情况与病程记录一致。•首页（病历中任何位置）有空格无选项的要用横线“-”划去，不允许有空项不填。人院记录（大病历）•入院时间要与病历首页相符合。•现病史记录过于简单(原来的标准是复制不能超过两行，)。•发病情况：发病时间、地点，起病缓急，病因及诱因等。•主要症状特点及其演变情况：要准确并具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。例如疼痛，应记录患者疼痛发生的时间、部位、性质、程度，有无放射痛，与活动的关系及特殊体位。•伴随症状：伴随症状发生的时间、特点、演变情况与主要症状的关系。•发病后诊治经过：发病后至入院前的诊治情况，包括外院的诊断结论、检查结果、用药联系地址要填写到村或门牌号等治疗情况以及疗效和反应以及本院的急（门）诊处理的主要情况。•与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。•门诊检查的阳性体征与鉴别情况要有所描写与入院后的情况进行分析。•现有疾病还在治疗中的例如高血压，糖尿病等现在还在服药的，要记录服用的药物及剂量，应在现病史中叙述，不应写在既往史中。•过敏史要询问记录，并要与首页一至。•婚育史中女性患者要填写0-0-0-0，即足月产次数－早产次数－流产次数－现在子女数。•家族史中父母死亡的要写死亡原因或死亡久远，死因不祥，还要询问兄弟姐妹的情况。•外生殖器要进行检查，并记录，不能填写末检。•其他项目要综合专科检查的阳性体征与鉴别的阴性体征，祥细描写病情。•辅助检查要填写辅助检查的报告情况。例如X片的时间、医院、编号及诊断情况。首程•首次病程记录于患者入院8小时内由经治或执业医师书写，记录时间要到分。•病例特点：对病史、体格检查、和辅助进行全面分析、归纳写出本病例特点，不能完全拷贝现病史。•诊断要有鉴别，例如：骨折患者要与病理性骨折相鉴别，不能书写“诊断明确，无须鉴别“。•诊疗计划要具体、祥细、全面，提出具体的检查及治疗措施安排。（药物要写明剂量及剂型）。病程记录•主治医师首次查房于患者入院后48小时内完成，记录对病史、查体有无补充。对诊断是否明确，要进行鉴别诊断，提出祥细的诊疗计划。日常查房记录要对病情的发展进行分析，对诊疗计划进行调整。•主任及副主任的查房重点在于诊断是否明确，对疾病进行鉴别诊断，对疾病的进展、转归与愈合进行分析、归纳，提出进一步的诊疗意见。•诊疗过程符合医疗原则和规范，诊疗方案调整及时、合理。对患者症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。•按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。病情变化及时记录。病危（重）应及时通知家属。（遵循主任每周一次、主治每周两次的原则）。•重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。•记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。•交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。•抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。•出院前应有上级医师同意出院的病程记录。•参加病情讨论的人员都要在病历上签名。•同意书上方案一为首选手术方案，方案二、三为备选方案，每项方案必填。•病人签字“病情清楚，风险已知，选择手术”这12个字必须手写，常见的身份证号码与电话号码要填写。•术后首程要明确交待术后病情情况及并发症，要及时签字。•术前小结常见手术指征不清楚或过于简要。•输血或使用血制品有知情同意书，并签字，在病程中应有记录，内容包括使用指征、血制品种类及量、有无不良反应等，并对疗效进行评价。•明确有创操作，填写有创操作（例如：导尿、关节穿刺等。）知情同意书并签字。操作结束即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，有无不良反应，告知术后注意事项。出院小结•出院医嘱要祥细书写：•术后患者的体位，外固定情况与注意事项等，要交待好患者复查三定：定时、定点（病区或门诊）、定人（主治医生）。•出院带药要详细书写药品名、剂量、用量、用法及注意事项。•出院后的康复指导要祥细交待，例如：股骨颈骨折术后患者，扶拐多久，如何做股四头肌功能锻炼，多久可以负重及特殊体位等。并记录于出院小结里。•自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或代理人签署意见并签字，患方拒绝签字的要说明原因。告知书及签字•未成年人由监护人签字并注明与患者的关系。•授权书要有患者本人签字或按指印及被授权者的签名，要填写身份证号及联系话。各空项须填写。如患者以授权但本人签字有效。•72小时内知情告知记录：非手术患者及老年患者与重症患者都要及时书写72小时知情告知，并要及时签字。化验单•对折化验单上的空白处，并在右上角注明是什么化验单，与化验时间。医嘱•医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容，专科护理、特殊体位、注意事项、重点观察、药品用化学名书写禁用商品名。•腹部Ｂ超为住院常规检查。•对65岁及65岁以上老人患者常规做快速血糖监测，手术患者要做血气分析与双下肢、颈动脉、心脏等彩超检查。•合理使用抗生素，有样必采，更换抗生素或重要医嘱更改在病程中在有记录。•避免禁止涂改。会诊•会诊要填写会诊申请单，会诊后要有会诊意见、处理方法。病程记录中要记录会诊意见执行情况。•Wanshi,xiexie!•2015年6月13