病例对照研究参考答案.

课题资料：背景：20世纪60年代，口服避孕药（OC）的问世增加了一种计划生育的有效手段，然而它也带来了一些不利的副反应，特别是易于发生动脉及静脉的血栓栓塞。使得服用OC的妇女发生肺及脑的血栓或栓塞以及冠状动脉血栓或心肌梗死（MI）的危险性增加。研究项目：☆Mann等人利用病例对照研究的方法，在英国进行了一系列的研究，包括口服避孕药与致死性MI及非致死性MI的关系，年龄较轻及年龄较大的绝经前女性口服避孕药与MI的关系，各种心肌梗死易患疾病或因素与MI的关系，以及调整这些因素后口服避孕药与MI的关系。☆Shapiro在美国完成的一项较大规模病例对照研究与Mann等人的研究结论类似。【课题一】中老年妇女中OC与非致死性MI的关系（一）研究对象的选择及调查方法从England和Wales的15个医院管辖地区中的2个地区的出院记录中找出1968~1972年45岁以下的已婚妇女中治疗过的MI病人。总共从24所医院记录中找出84名符合WHO1971年诊断标准的病人，其中16名死于医院，5名随后死亡。这21例只能得到有限的资料，排除。余下63名，年龄25~44岁，平均40.1岁。根据WHO标准，50名为“确定MI”，13名为“可疑MI”。每个MI病人匹配3名对照。从治疗过某种急性内、外科疾病的已出院的女性中随机选择的，并按婚姻状况、年龄（每5岁为一年龄组）及住院时间与病例匹配。得到医院顾问及全科医师的同意入户访视病人。搬迁及拒绝访视者均寄问卷。拒绝调查或不宜调查者，由全科医师提供必要信息。共追访到所有的病人及189名对照中的174名（应答率为92.1%）。表5-263名MI和174名对照资料收集方法MI病人数（%）对照病人数（%）访视病人53（84.1）134（77.0）病人完成邮寄问卷4（6.4）23（13.2）全科医生完成邮寄问卷6（9.5）17（9.8）合计63（100.0）174（100.0）（二）结果1.MI病人和对照使用OC情况MI病人与对照病人近期试用OC（入院前1个月之内使用OC者）的情况见表5-3。表5-3MI病人和对照病人使用OC情况MI病人数（%）对照病人数（%）从未用过35（60.3）132（79.5）近期使用17（29.3）14（8.4）只在入院前1个月之前使用过6（10.3）20（12.0）合计58（100.0）166（100.0）MI与对照比较：2（1）=13.58，P0.001问题1：（1）计算两组之间任何时间曾使用过OC的比例有无差别？（2）近期使用OC与从未使用过OC者比较的2、OR、OR的95%CI，计算结果说明了什么问题？问题2：根据上述资料能否计算ARP及PARP?答案参考：问题1（1）：根据题意列出四格表MI病人数（%）对照病人数（%）合计从未用过35（60.3）132（79.5）167任何时间曾使用过23（39.7）34（20.5）57合计58（100.0）166（100.0）224两样本率比较时卡方检验专用公式的适用条件：①总例数n≥40且所有格子的T≥5。Tmin=57*58/224=14.82=(ad-bc)2n/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)=(23*132-35*34)2*224/58*166*57*167=8.329因为20.05(1)=3.84，所以P0.05，两组之间任何时候曾使用过OC的比例有差异。问题1(2):根据题意列出四格表MI病人数（%）对照病人数（%）合计从未用过35（60.3）132（79.5）167近期使用17（29.3）14（8.4）31合计52（100.0）146（100.0）198Tmin=31*52/198=8.1412=(ad-bc)2n/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)=(17*132-35*14)2*198/52*146*31*167=15.50比值比OR=病例组的暴露比值/对照组的暴露比值=ad/bcOR=17*132/(35*14)=4.58Miettnen法(卡方值法)OR95%CI=OR1±1.96/2的平方根=(2.15-9.77)问题2、理论上讲，队列研究资料才可估计ARP及PARP，病例对照研究得不到这两个值。但是Cole和McMahon提出下面公式，可以由OR估计ARP，并进一步得到PARP。ARP≈(OR-1)/OR=0.78;PARP≈Pe(OR-1)/[Pe(OR-1)+1]=0.26Pe:人群的暴露率或以对照组的暴露频率代替2、MI病人与对照的吸烟情况见表5-4。问题3：计算不同吸烟量与从未吸烟者相比的OR及其95%CI？MI病人数对照病人数OR95%CI从未吸过1260已戒烟者2141～14125015～1971120～241718≥2594合计59157表5-4MI病人与对照的吸烟习惯MI病人数对照病人数OR95%CI从未吸过12601.00已戒烟者2140.710.14-3.531～1412501.200.50-2.9015～197113.181.03-9.8720～2417184.721.90-11.70≥259411.252.97-42.52合计59157问题4：计算不同暴露水平的的线性趋势卡方检验，结果是什么？说明什么问题？具体做法参考P93页。总体线性趋势检验：2(1)=13.58，P0.001。说明剂量反应趋势有很显著的统计学意义。3、高血压和糖尿病与MI的情况见表5-5和表5-6表5-5MI和对照治疗过高血压的情况MI病人数(%)对照病人数(%)没治疗过49(81.7)165(96.5)规则药物治疗不足3年2(3.3)1(0.6)规则药物治疗3年以上2(3.3)2(1.2)间断性治疗7(11.7)3(1.7)合计60(100.0)171(100.0)MI与对照比较：2=12.21，P0.001表5-6MI和对照治疗过糖尿病的情况MI病人数(%)对照病人数(%)没治疗过56(93.3)171(100.0)只饮食控制1(1.7)0口服降糖药加饮食控制2(3.3)0用胰岛素1(1.7)0合计60(100.0)171(100.0)MI与对照比较：P=0.004（Fisher精确概率法）问题5：MI和对照组治疗高血压的情况有何差别？MI与对照比较：2=12.21，P0.001问题6：MI和对照组治疗糖尿病的情况有何差别？应用哪种方法，以及结果是什么？MI与对照比较：P=0.004，应当用Fisher精确概率法。4.肥胖、子痫前期与MI的情况见表5-7和表5-8。5.其他因素与MI的分布情况见表5-9。表5-7MI和对照病人肥胖和超重的情况MI病人数(%)对照病人数(%)从未超重33132有明确肥胖史1417肥胖史不确定1322合计60171MI与对照比较：2=9.36，P0.02MI病人数对照病人数无子痫前期毒血症39135至少1次妊娠中有子痫前期毒血症1819子痫前期毒血症史不确定316合计60170MI与对照比较：2=9.36，P0.01表5-8MI和对照病人子痫前期毒血症的情况社会阶层MI病人数对照病人数Ⅰ～Ⅱ2251Ⅲ2246Ⅳ～Ⅴ524Ⅵ413合计53134表5-9MI和对照社会阶层的分布非参数检验：P=0.329国籍MI病人数对照病人数英国48114英联邦国家46欧洲国家412亚洲国家12合计57134表5-9MI和对照社会阶层的分布Fisher精确概率：P=0.000经产情况MI病人数对照病人数未生育6161～3次妊娠441013次以上妊娠1051合计60168表5-9MI和对照经产情况的分布非参数检验：P=0.086绝经情况MI病人数对照病人数未绝经53146已绝经615合计59161表5-9MI和对照经产情况的分布2=0.036，P0.05问题7：你觉得以上因素中有无具有统计学意义的因素或有倾向性的因素？肥胖和超重、子痫前期毒血症、原籍国家这些因素有统计学意义。（三）进一步分析问题8：发现了这么多有统计学意义的因素，下一步考虑做哪些分析？下一步有必要考虑其中是否有继发的，或是危险因素本身的交互作用。有研究表明英国口服避孕药的使用与吸烟有关，并且吸烟与MI也有关。因而有必要分别检查不同吸烟情况的资料。表5-10做了这种分析。表5-10两组吸烟情况和OC使用情况的比较发病时每日吸烟支数发病时使用OC情况合计MI对照MI对照不吸3816781～1422844≥151143332合计161457154资料证实重度吸烟者倾向比轻度或不吸烟者更多使用OC,并且OC使用与MI的关系存在于每一类吸烟者中。由于观察的例数较少，MI与对照间的差别只有将数据合起来考虑时才有统计学意义（P0.01）。问题9：混杂和混杂因素的概念是什么？由于一个即与研究疾病有关，由于研究的暴露因素有关的因素的干扰，歪曲了研究因素与疾病之间的关系，这种现象叫混杂。引起混杂的因素叫混杂因素。表5-11考虑了4中与MI有关的因素调整的结果对可能的混杂变量调整后，近期使用OC的OR估计值调整的变量ORχ2显著水平吸烟3.26.83P0.01高血压4.110.75P=0.01子痫前期毒血症3.910.16P0.01肥胖4.412.72P0.01同时调整上述变量3.15.93P0.02问题10：你觉得哪个因素或者那几个因素有调整的价值？4个因素中只有吸烟对危险度的估计有实质性影响，使OR由4.58减到3.2。当考虑吸烟后，其它三个因素没有什么影响。（四）对总体的推算Mann等对一般人群中和OC使用者中MI的发病率做了粗略的推算。近期使用OC女性因MI住院的危险，30~39岁组为2.7倍，40~44岁组为5.7倍，与Mann和Inman估计的MI死亡增加的危险类似。随后Mann等有补充报告了以同样的方法在地三个地区WessexRegion调查的结果。与上述分析结果一致。【课题二】女性服用OC与致死性MI的关系（一）研究对象的基本情况表5-12该研究样本情况年龄组（岁）4040~4445~49合计收到的死亡证明数86192448726选择研究数8610091277调查数7379672019实际分析例数*51(81)54(56)48(59)153(196)*括号为对照数（二）结果1.表5-13MI与对照病人OC使用情况OC使用情况年龄组﹤4040～4445～49合计MI对照MI对照MI对照MI对照从未用过184942464447104142近期使用者21178223119既往曾用者8102461020任何时候用过2927106264139近期使用比较问题1：请分别对各年龄组做统计学分析。OC使用情况年龄组﹤4040～4445～49合计MI对照MI对照MI对照MI对照从未用过184942464447104142近期使用者2117822-3119既往曾用者81024-61020任何时候用过2927106264139近期使用比较2=8.38Fisher确切概率NS6.51P0.05P=0.092P0.05OR3.364.382.232.表5-14MI为近期使用者的期间与MI的关系总使用时间年龄组﹤4040～4445～49合计MI对照MI对照MI对照MI对照323234～123514513～24221133≥25137612218合计20178223019问题2：表5-14的数据可以说明什么问题？各年龄组MI病人使用OC的平均时间都比对照长。当各年龄组一起考虑时，该趋势在5%水平上是显著的。3.高血压和糖尿病与MI的关系见表5-15高血压年龄组﹤4040～4445～49合计MI对照MI对照MI对照MI对照未治疗过408140523453114186规则服药不足3年3-313394规则服药3年以上3-7818间断性治疗2-112152MI与对照比较*P=0.0002P=0.005P=0.0052=25.74，P0.001*P由Fisher精确概率检验获得糖尿病年龄组﹤4040～4445～49合计MI对照M