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1例骨质疏松症的病例讨论临床药学室陈旭光内容概要•病历资料•用药分析•双磷酸盐简介病例资料•75岁女性患者•病案号：0528191•主诉：发现骨量低下3年余，右腿疼痛7天。•入院日期：2013-08-19•出院日期：2013-08-29现病史•3年前体检行骨密度检查提示骨量低（具体T值不详），无明显骨痛、骨折等症状。诊断为“严重骨质疏松症”。•出院后间断口服碳酸钙D3片、阿仑磷酸钠片治疗。•7天前因感小腿外侧骨痛，再次于我院门诊复查骨密度，提示骨质疏松，腰椎及髋部T值评分均在-4.1至-3.0之间，为进一步诊治收入院。既往史、个人史、婚育史、家族史•高脂血症病史6个月，口服他汀类药物治疗。•对海鲜过敏，无药物过敏史。•吸烟史25年，约7到8支/天，无饮酒史。•24岁结婚，育有2女，2女儿体健。•绝经年龄54岁。•否认家族骨质疏松病史。查体•T36.5℃P64次/分•R20次/分Bp147/85mmHg初步诊断•严重骨质疏松症病例特点•老年女性患者，慢性病程。•3年前诊断为骨质疏松症，近期进行性加重。•对海鲜过敏，无药物过敏史。•吸烟史25年，约7~8支/天。诊疗经过•T值评分均在-4.1到-3.0•25羟基维生素D22.09nmol/l(缺乏＜25；不足25-74；足够75-250；潜在毒性＞250)•血钙2.32mmol/l(2-2.75)•i-PTH47.5pg/ml(12-88)•碱性磷酸酶56IU/L(40-150)•氨基酸和中段骨钙素14.45ng/ml(绝经后妇女12.8-55)•骨源性碱性磷酸酶8.34ug/L(绝经后妇女8.5-17.9)•尿钙4.5mmol/24h(2.7-7.5)•人抗酒石酸酸性磷酸酶2.64U/L(绝经后妇女2.34-4.15)原发性骨质疏松症甲状旁腺功能亢进所致骨质疏松糖皮质激素性骨质疏松多发性骨髓瘤所致骨质疏松诊断老年绝经后女性，既往吸烟史，体型偏瘦，每日饮奶500毫升，主食3-4两，鱼禽肉蛋摄入量较少既往无抽搐，尿色加深等肾结石病史，无腹痛、呕血、黑便等消化性溃疡病史，甲状旁腺B超示甲状旁腺增大？i-PTH47.5pg/ml(12-88)、双肾输尿管B超未见明显异常体型偏瘦，无肥胖、皮肤紫纹、满月脸、水牛背等表现，既往无使用激素史既往无乏力、盗汗等症状，近期体重无明显改变，无明显骨痛，i-PTH、蛋白电泳、Kappa轻链(血)、lambda轻链(血)、Kappa轻链(尿)、lambda轻链(尿)未见异常药物治疗8-19~8-218-228-23~8-29碳酸钙片750mgtid骨化三醇胶丸0.5ugqd骨化三醇胶丸0.5ugbid唑来膦酸注射液5mg静脉点滴问题•补充钙剂、维生素D剂量的合理性？•维生素D种类的选择？•双膦酸盐药物品种选择？•选用唑来膦酸注射液相对于其他双磷酸盐类药物有何优势？用药分析•骨健康基本补充剂：•绝经后妇女每日钙摄入推荐剂量为1000mg，我国老年人平均每日从饮食中获得钙约400mg，每日应补充的元素钙量为500-600mg。用于治疗骨质疏松症时，钙剂应与其他药物联合使用。碳酸钙片750mgtid≈750*3*40%900mg元素钙原发性骨质疏松症诊疗指南(2011)古德曼吉尔曼治疗学的药理学基础用药分析•维生素D•成年人推荐剂量200单位(5ug)/g，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏推荐剂量为400-800单位(10-20ug)/d。用于治疗骨质疏松时剂量可为800-1200单位(20-30ug)/d，骨化三醇0.25-0.5ug/d，阿法骨化醇0.25-1ug/d。•监测血钙、尿钙。骨化三醇胶丸0.5ugqd/bid0.5ug-1ug原发性骨质疏松症诊疗指南(2011)王吉耀.内科学第一版,人民卫生出版社7--脱氢胆固醇（人、动物皮肤）麦角固醇（植物）胆骨化醇（内源性维生素D3）麦角骨化醇（外源性维生素D2）（活性不强）25-羟胆骨化醇[25-(OH)D3]（活性很强）1，25-二羟胆骨化醇[1,25(OH)2D3]靶器官（肠、骨、肾）紫外线25-羟化酶1-α羟化酶肝肾1-α球蛋白VitD结合蛋白维生素D转化研究发现，血浆和尿中的焦磷酸盐与骨羟基磷灰石具有很强的亲和力，并可减少羟基磷灰石的溶解。但焦磷酸盐易被体内消化酶破坏失活，如果以P-C-P基团取代焦磷酸盐的P-O-P基团，则能增加其对酶的稳定性。P-C-P基团即为双膦酸盐类药物的主要结构。双磷酸盐•当R1是羟基时，可增强与羟基磷灰石的结合力。R2副链决定双膦酸盐类药物的功效，如果R2中有氨基则为含氮类双膦酸盐，功效强；如果没有氨基则为不含氮类双膦酸盐，功效较弱。抑制甲羟戊酸转化为胆固醇及异丙胺脂类的许多中间环节被代谢为ATP类似物双磷酸盐商红,张石革,孙定人.双膦酸盐类药物的研究进展与临床合理应用.中国药房2003,,14(4):245-246骨细胞生理学破骨细胞前体破骨细胞活化增殖溶解的骨盐消化的有机质H+蛋白水解酶成骨细胞占据吸收空洞合成骨基质钙盐沉积的骨钙盐沉积古德曼吉尔曼治疗学的药理学基础与磷灰石相结合选择性聚积在破骨细胞周围有过量骨质溶解时局部释放破骨细胞活性破骨细胞数量抑制分化成熟抑制在骨表面粘附酸产生减少酶活性降低异戊烯化降低促使细胞凋亡细胞骨架改变产生细胞毒产物-ATP类似物双磷酸盐的作用机制抑制破骨细胞形成、分化成熟和活性，促进其凋亡骨吸收过程中局部释放浓集在新矿化的骨质和破骨细胞下调制成骨细胞和破骨细胞之间信号传递双磷酸盐的作用机制双磷酸盐的作用机制给药途径口服静脉代表药物阿仑膦酸钠片唑来膦酸注射液结构式规格10mg/70mg100ml5mg适应症治疗绝经后妇女的骨质疏松症；治疗男性骨质疏松以增加骨量治疗绝经期妇女的骨质疏松症；治疗变形性骨炎用法用量10mgqd/70mgqw5mgqy注意事项肌酐清除率＜35ml/min的病人，不推荐使用。下颌骨坏死风险。禁用于导致食管排空延迟的食管异常、不能站立或坐直至少30分钟的患者滴注时间不得少于15分钟给药途径口服静脉代表药物阿仑膦酸钠片唑来膦酸注射液用药建议对于正在进行双膦酸盐药物治疗的患者，特别是经静脉给药者，应尽量避免拔牙或颌骨手术等侵入性的口腔治疗。在开始双膦酸盐类药物治疗前，建议患者行口腔检查及治疗，包括拔牙及颌骨手术、牙周病治疗、龋齿及牙髓疾病的治疗。晨起后，用一满杯水吞服药物，并且在至少30min内及在当天第一次进食之前不要躺卧，尽快将药物送达胃部，以降低对食道的刺激。不应该咀嚼或吮吸药片，以防口咽部溃疡。就寝前和起床前不能服药。可引起一过性的发热、骨痛、肌痛等类流感样症状，多在用药3天后缓解。症状明显可用非甾体抗炎药或解热镇痛药对症治疗。给药途径口服静脉代表药物阿仑膦酸钠片唑来膦酸注射液抗骨吸收强度100020000优点易于随疾病进展停药总有效率高成本-效果优有助提高依从性不受胃肠道禁忌影响李毓芹.3种药物治疗骨质疏松症的成本一效果分析.药学实践杂志,2013,31(2):143-145药品名唑来膦酸注射液注射用唑来膦酸商品名密固达博来宁规格100ml5mg4mg适应症治疗绝经期妇女的骨质疏松症；治疗变形性骨炎恶性肿瘤溶骨性骨转移引起的骨痛；恶性肿瘤引起的高钙血症用法用量5mgqy4mgq3w-q4w