病历书写规范考试试题答案

1病历书写规范考试试题答案姓名科室分数一、选择题：（共40分，每题2分）1、一般住院患者入院后(C)必须至少有一次医患沟通记录。A8小时内B24小时内C48小时内D72小时内2、医患沟通记录是否须有患者或授权委托人及医患双方手写签名（A）A需要B不需要C可签可不签D只要是患方的人授不授权均可签3、病历中需患者签名而患者不能书写者可以由他人代写，本人按右手拇指印确认,同时予于注明，如果缺右拇指就用左拇指（A）A正确B不正确C不需要注明D可注明可不注明4、术后首次病程记录完成时限为（D）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时5、死亡病历讨论记录应在（A）内完成A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时6、病情稳定的慢性病患者至少（B）记录一次病程记录。A.5天B.3天C2天.D.4天7、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。A.每月B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结8、首次病程记录的时间要精确到（B）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻9、首次病程记录应在入院（B）内完成。A1小时内B8小时内C24小时内D48小时内10、抢救记录在抢救结束后（B）内据实补记完成。A8小时内B6小时内C24小时内D48小时内211、术后首次病程记录在手术结束（C）完成。A1小时B8小时C即刻D24小时12、有创诊疗操作记录应在操作完成（D）后书写。A.1小时B.2小时C.3小时D.即刻13、科间普通会诊一般应在（B）小时内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.10分钟14、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（C）到场A.30分钟内B.1小时内C.10分钟内D.2小时内15、病程记录书写下列哪项不正确（D）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施16\住院患者知情同意告知范围包括（ABCD）A病情变化时，如病重、病危；B各种手术、有创操作C麻醉风险、方式等内容；D特殊检查、特殊治疗17、住院患者下列哪些情况需进行医患沟通记录（ABCDEF）A新入院病人B诊断明确后、C住院期间病情发生变化时D主要诊疗措施更改后E拒绝、放弃主要医学建议或行为的F未达出院条件出院和转院者18、下列哪些内容应另页书写（ABCE）A.会诊记录B.麻醉记录C.术前讨论记录D.阶段小结E.出院小结19、现病史内容包括（ABCD）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.诊疗经过及结果D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E.性别、年龄、职业20、对告病重患者，至少每（C）完成1次病程记录。3A.3天B.1天C.2天D.5天二、填空题：（共30分，每题2分）1、手术记录应在（24）小时内由(手术者)完成，特殊情况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。2、上级医师查房每周不少于（2）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（48）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（48）小时内完成。3、病历书写应遵循（客观）、（真实）、（准确）、（及时）、（完整）（规范）的原则。4、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方（3）次核对，并签字。三、判断题：（共10分，每题2分）1、主诉书写字数应不超过18个字。（错）2、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（对）3、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别。（错）4、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（错）5、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（对）四、简答题：（共20分，每题10分）1、应在24小时内完成的记录有哪些？24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。2、出院记录内容包括什么？入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。