搜索
病历书写规范解读徐富刚一、住院记录书写规范住院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，通过归纳分析书写而成的记录，是最完整的记录模式。实习医生、进修医生、住院医生必须掌握。包括：一般资料、病史、体格检查、辅助检查、病历小结、诊断等六部分。一般资料：包括姓名、性别、年龄、婚姻、出生地（写明省、市、县）、民族、职业、工作单位、住址、供史者（注明与患者的关系）、入院日期（急、危、重症患者应注明时、分）、记录日期等。需逐项填写，不可空缺。注意：可靠程度此书中未作要求。病史主诉（chiefcomplaints）：指患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，不超过1-2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（化疗）者可用病名，如白血病入院化疗。例如：1、主诉：口渴、多饮、多尿3月，加重伴咳嗽、发热2天2、主诉：乳腺癌术后化疗3、主诉：发现血糖升高十天注意：主诉应导致第一诊断现病史（historyofpresentillness）主要内容应包括：（1）起病情况（围绕主诉写）（2）主要症状的特点（3）病情的发展与演变（4）伴随症状（5）记载与鉴别诊断有关的阴性资料（6）诊疗经过（7）一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。（8）凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。（9）若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可综合记录。（10）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。既往史（pasthistory）是记录患者在住院以前的健康状况和疾病情况。主要内容包括：（1）预防接种及传染病史；（2）药物及其他过敏史；（3）手术、外伤史及输血史；过去健康状况及疾病的系统回顾主要内容应包括：1）呼吸系统2）循环系统3）消化系统4）泌尿系统5）造血系统6）内分泌系统及代谢7）神经精神系统8）肌肉骨骼系统个人史、月经史、婚育史个人史主要内容包括：（1）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。（2）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。（3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。（4）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。婚姻史：记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。月经史：记录月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。格式如下：初潮年龄行经期天数月经时间（或闭经年龄）月经周期天数生育史：生育情况按顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数。并记录计划生育措施。家族史包括：（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。（2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。（3）有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。体格检查体格检查应当按照系统书写：1、生命体征2、一般状况3、皮肤、粘膜4、淋巴结5、头部及其所属器官6、颈部7、胸部8、血管9、腹部10、肛门及外生殖器11、脊柱及四肢12、神经系统13、专科检查：外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科等专科需写“外科检查”、“妇科检查”……。主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见专科检查”。辅助检查记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院后24h内应完成的检查结果，如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查，X线、心电图、超声波、肺功能、内窥镜、CT、血管造影、放射性核素等检查。如系在其他医院所作的检查，应注明该医院名称及检查日期。病历小结简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。诊断诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可以病名后加“？”。一时既查不清病因、又难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核？”临床初步诊断：初步诊断写在住院病历或入院记录末页中线右侧。临床确定诊断：即入院诊断，是主治医师48小时内查房时所确定的诊断。写在住院病历或入院记录末页中线左侧。修正诊断：（包含入院时遗漏的补充诊断）凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应作出“修正诊断”，修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。医师签名在初步诊断的右下角签全名（注明职称），字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。二、入院记录（入院志）书写规范入院记录是住院病历的缩影。是患者入院后由经治高年资医生通过问诊、查体、辅查经过归纳分析而书写而成的记录。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。在病人入院后24小时内完成。无系统回顾，体格检查也无需每器官单列行书写，无病历小结。三、再（多）次入院记录书写是指患者因同一种疾病再次或多次收入同一医院时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前，历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。既往史、个人史、家族史的书写要求同入院记录（不能写为“同第一次入院记录”）。因新发疾病而再次住院，不能写再次住院病历和入院记录，应按住院病历和入院记录的要求格式书写。可将过去的住院诊断列入既往史中。在病人入院后24小时完成。四、24小时内入出院记录书写患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。在病人出院后24小时内完成。由住院医师书写，上级医师审阅修改签名。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等。患者入院超过8小时，应当书写首程。如已写了入院记录者，需写出院记录并写明出院原因及出院医嘱。注意：出院情况要注明24小时内出院的原因，必要时要写沟通记录，必须文字告知“随时到医院复诊”。五、24h内入院死亡记录书写患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。在患者死亡后24h内完成。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。超过8小时死亡的，还应当书写首程。六、首次病程记录书写规范首次病程记录是指患者入院后经治医师或值班医师（具有合法执业资格的医师）书写的第一次病程记录，应于患者入院后8小时内完成。首次病程记录需要另页书写，书写时首先注明书写记录日期和时间，同行居中位置注明“首次病程记录”字样。首次病程记录内容必须包括：1）病例特点：要求含患者入院的主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征和相关辅助检查资料。2）初步诊断：根据病例特点作出的初步判断，应与入院病历的初步诊断一致。3）诊断依据并列出主要鉴别诊断：对诊断不明确的病例做诊断讨论，列出拟诊依据及主要鉴别诊断。4）制定诊疗计划及施行的诊疗措施。检查计划：按患者需要列举可能的常规的、必要的或重要的检查项目。治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可能实施的手术方案及主要药物等。应高度概括，突出特点，不能简单重复入院记录的内容。抓住重点，有分析，有见解，充分反映住院医师临床思维活动情况，不要写不属于诊疗计划的内容（如“完成病历书写”、“请示上级医师”等）。七、上级医师查房记录书写上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。具体要求：1、上级医师查房记录分为主治医师首次查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录。2、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般为每周2次，内容包括：（1）查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征；（2）诊断依据与鉴别诊断的分析（3）诊疗计划及更改诊疗计划的具体意见等。3、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录内容包括：（1）查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的诊断分析；(2)对下级医师诊疗计划的更正；(3)新的诊疗意见；（4）教学查房的有关内容等。时间要求每周1-2次。4、下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免书写“同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。5、记录医师签名，查房医师审阅并签名。八、日常病程记录书写规范日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。1、由经治医师书写，也可由实习医师或试用期医师书写，并签名。实习医师或试用期医师书写的病程记录需由带教的上级医师及时给予审查、修正并签名。2、对于病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，至少每日1次，记录时间应具体到分钟；对于病重患者应至少每2日书写1次病程记录；对于病情稳定的患者应至少每3天记录1次病程记录，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。3、日常病程记录要反映出三级医师查房记录，包括主治医师首次查房记录和日常查房记录，主任或副主任医师查房记录。4、日常病程记录内容包括患者自觉症状、情绪变化，心理状态、睡眠、饮食情况，新症状的出现及体征的变化，进一步询问的重要病史或症状，治疗计划的执行情况，治疗效果，各项辅助检查结果及分析、判断，重要医嘱的更改及理由，上级医师对诊断和治疗的意见，确定诊断记录及分析，补充诊断及对原有诊断的修改，并进行分析，值班医师在其值班期间所做的诊疗活动，包括病情的变化、处置及后果，最后一次病程记录应记录出院时患者病情，并交待门诊随访、治疗等注意事项。格式：先标明记录日期，另起一行记录具体内容。记录结束后另起一行右侧签署记录者姓名。九、交（接）班记录书写规范1、经治医师发生变更之际。2、交班前由交班医师完成交班记录，接班记录由接班医生接班后24h内完成。3、内容：入院日期、交（接）班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、接班诊疗计划、医师签名。4、交（接）班记录应列标题，由本院有资质的医师书写，可替代阶段小结十、转出（入）记录书写规范1、患者在住院期间出现他科疾病，经专科会诊需要转科治疗，书写转出、转入记录。2、转出记录：转出前完成，包括：当前病情和治疗、会诊意见及转科事项。患方意见并签字记录。3、转入记录于患者转入后24h内完成，急诊患者应及时完成。另起新页记录。4、转出（入）班记录应列标题，由本院有资质的医师书写，可替代阶段小结。十一、阶段小结书写规范阶段小结是指患者入院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗经过的总结。重点内容：住院期间的病情演变、诊疗过程及结果、目前诊疗措施、今后诊疗方案。列标题，由本院有资质的医师书写。十二、会诊记录书写规范会诊记录：申请会诊记录、会诊意见记录申请会诊记录：简要病情、诊疗情况、会诊理由和目的。申请会诊应由该病区主治医师以上人员签署同意。急诊会诊要加注时间，注明急诊。会诊意见记录：会诊时间、会诊科别、会诊意见及会诊医师签名。病程记录中应记录会诊意见的采纳情况。由本院有会诊资质的医生完成会诊，记录在专用表格上。十三、疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不满意病例讨论的记录。疑难病例讨论内容包括：讨论时间，地点，主持人及参加人员姓名，专业技术职务，经治医生病情介绍，病情分析，讨论意见，主持人总结，主持人和记录者