病历书写质量分析

2014年12月护理病历书写质量分析时间：2014-12-1117：00地点：三楼妇产科护士长办公室主持人：**参加人员：内容：一、护理病历存在的问题：（一）、体温单1、无皮试记录。2、妇科优势病种无舌脉象记录，翻页无体重、血压等记录。3、大便次数不真实，口服灌肠后的大便次数记录不规范。4、新生儿的大便次数未统计在体温单中。5、体温超过正常，测量体温频次不正确。(二)、入院评估单1、存在漏项的情况。2、书写记录时未顶格。3、妇科优势病种的舌脉象与医生病历不一致。4、跌倒风险评估评分表评分不准确。（三）患者交接记录单1、存在漏项的情况。2、母婴同室告知、新生儿交接记录单存在漏项，无家属签字和病房护士签字。（四）待产记录单1、待产孕妇入院后无待产记录填写。2、中夜班无待产记录。3、交接班无记录。4、孕妇入手术无手术室交接记录。5、待产记录存在胎心记录，无宫缩、破水的无羊水情况记录。6、宫口开大3cm未填写产程经过记录，主要体现在入院时宫口开大3cm而助产士未到院的情况。（五）产程经过1、生命体征未定时监测。2、第一次记录羊水情况后，至生产结束无羊水情况记录。3、产程中缺乏对膀胱充盈度的观察。4、活跃期和第二产程观察记录频次不正确。（六）新生儿记录单（一）1、新生儿的脚印和母亲拇指印，用印泥不清晰。（七）护理记录单1、患者护理记录单1）恶露观察不准确。2）引产记录对宫缩的观察不到位。只写腹胀痛，无具体宫缩的描述。2、新生儿护理记录单1）出院当日无当天的体重、黄疸记录，无出院记录。2）异常情况无记录。（八）辩证施护记录单1、计划时间只有年、月、日，无具体时间。2、主管护士未及时进行辩证而施护。3、1个患者合并2个及2个以上疾病的辩证施护记录单内容没有进行综合，而是每个病种给予1个辩证施护。（九）病历顺序有误1、第四产程记录单、新生儿交接记录单放置顺序有误。2、在院病历顺序有误。二、整改措施：（一）、组织学习《中医护理文书书写规范及护理文书书写内涵2013.10.10》。（二）、组织学习《重庆市产科病历书写规范》（三）、根据我科护理病历存在的具体情况进行改进：1、转抄皮试医嘱时时间空项，由执行者执行后填写执行时间和皮试结果，在体温单中记录。2、新生儿大便次数由助产士17：00统计｛统计时间为：前一天17：00后（不包括17：00）到当日17：00（包括17：00）｝并记录在新生儿体温单中，24小时无大小便的情况新生儿护理单中进行记录。3、患者及孕产妇的大便次数统计时间为前一天15：00（不包括15：00）-当天15：00（包括15：00）4、新入院病人体温监测：当日测体温、脉搏、呼吸2次，连续测量2天，2天后每天1次。5、发热病人：体温37.5~37.9℃每天测3次，正常后连测3天改为常规体温监测；体温38.0-38.5℃每天测4次，正常后连测3天改为常规体温监测；38.5℃每4小时测1次，体温正常后连测3天改为常规体温监测。如果是一级护理或病重、病危等情况，测记频次与测记要求多的次数一致。6、各种交接记录单在交接完成后第一时间完成，禁止漏项的情况。7、待产护理记录单中由当班护士及时规范的填写，交接班是时书写交接记录。8、产科病历严格按照产程管理及规范书写。8、辩证施护记录单由收治护理人员及时书写打印，主管护士进行入院后的辩证施护动态记录。9、架上病历质量由主管护士修改、评价，病历顺序由夜班护士、主管护士进行整理，护理病历满页及时打印；出院病历顺序整理由办公班负责。