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病历书写质量管理考核方案病历书写质量是衡量医院及各科室医疗质量、技术和管理水平的重要标准之一，为加强医疗安全，减少医疗纠纷，提高病历书写质量，现修订考核方案，请各科室认真执行。本方案于2014年4月1日起生效。一、根据二甲综合医院要求,门诊病历书写合格率≥90％，住院病历甲级率≥90％，要求各科室医务人员按卫生部〔病历书写基本规范（试行）〕及福建省病历书写规范要求书写好每份病历。科主任要督促检查，把好病历质量关。二、归档病历：1、每份住院病历经治医师应按〔住院病历质量评定标准（试行）〕进行自查，病员出院后，由主治医师负责对病历质量进行评定后填写〔住院病案质量评定记录表〕，经科主任审核签字后方可归档。2、住院病历必须由本院医师或有执业资格的进修医师书写，不能由实习医师书写。如发现由实习医师书写的病历，将视为无效病历，要求重新书写并扣科室及当事人各100元。3、凡乙级以下（含乙级）病历不得出科、不得归档，并由当事人修改或重写。4、被查出丙级病历，每份丙级病历扣住院医师300元，扣主治医师200元，扣副主任医师100元，主任50元；被查出乙级病历，每份乙级病历扣住院医师100元，扣主治医师50元，扣副主任医师30元，扣科主任扣20元。因病历书写问题发生医疗纠纷的扣款500元。5、若病历由副主任医师或主治医师书写，出现非甲级病历时，以最高额（住院医师扣款额）扣款。6、临床科室出院病历应在规定时间内交至病案室，1号至10号出院病历于15号前交至病案室；11号至20号出院病历于25号前交至病案室；21号至月底出院病历于次月3号前交至病案室。规定时间内未交者每份病历扣款30元，此后每延迟一天加扣2元；病历首页缺项，每项扣款5元。7、门诊病历必须由本院医师或有执业资格的进修医师认真规范书写，实习医师书写的病历按未书写病历处理，相关部门及门诊部办公室不定期抽查，如发现未书写者扣当事医生50元，书写不规范者当事医生扣款30元。三、现病历：1、现病历抽查每季度不少于一次，抽查的病历数按各科室病床数的10％计算。现病历检查的内容为首次病程录质量及是否在8小时内完成，病历书写质量及是否在24小时内完成，主诉导致第一诊断情况，有无三天连续病程录及上级医师查房情况等。2、病历未在24小时内完成，发现1份扣款100元。3、首次病程录未在8小时内完成，发现1份扣款100元。无连续三天病程记录，少一次扣款10元。4、病程记录应按护理等级及时记录，病情变化应随时记载。未按规定记录者，缺如一次扣款10元。5、凡已办入院手续而在24小时内又出院或死亡的必须书写24小时内入出院记录单或24小时内入院死亡记录单，未执行者扣科室100元（由科室追究当事人责任）。6、在检查病例过程中如发现藏匿或不配合检查的，视为未书写病例。四、各科室工作人员应严格执行医院相关交接班记录规定，如未书写者每次扣款50元。若因此发生医疗纠纷，由未书写交班记录科室或人员承担主要责任，并给予相应处罚。医务科2014.03.17