病历分析-高血压

一例高血压伴糖耐量异常患者的病历分析高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，高血压患者常常伴随多种并发症，如脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等。孙宁玲等[1]在全国5个中心对5021名无明确糖尿病史，空腹血糖在5.6mmol/L以上的高血压患者进行的流行病学筛查显示，新检出糖尿病和糖代谢异常率分别为7.1%和21.3%，《中国高血压防治指南2010》指出，高血压人群的糖尿病患病率平均为18%。因此，对高血压伴糖耐量异常的患者进行合理的降压方案选择，对防止和延缓患者向糖尿病的进展至关重要。本文即对一例高血压伴糖耐量异常患者的降压方案进行分析和干预。1.病历摘要：患者，男，40岁，以“发作性头晕伴晕厥9小时余”为主诉入院。患者10余年前，于情绪激动后出现晕厥，伴视物旋转，无意识丧失、四肢抽搐、牙关紧闭、口吐白沫。持续约半小时后缓解，就诊于我院，测血压最高达200/160mmHg，诊断为高血压性晕厥，予以对症治疗后好转。院外规律口服降压药物（具体用药不详）。3余年前于劳累后再次出现上述症状，伴随症状及持续时间同前，再次就诊于我院，予以降压、扩血管等药物治疗后好转，院外口服降压药物（苯磺酸氨氯地平片5mgqdpo厄贝沙坦分散片75mgqdpo）。9小时前无明显诱因再次出现上述症状，伴随症状及持续时间同前。于我院门诊，测血压190/120mmHg予以“硝苯地平注射液”后症状缓解。检查体温：35.8℃，脉搏：86次/分，呼吸：20次/分，血压：158/88mmHg，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，双下肢无水肿。患者入院诊断：1.高血压病3级很高危2.椎底动脉供血不足？患者入院后给予左旋氨氯地平片（2.5mgpoqd）+美托洛尔缓释片（23.75mgpoqd）+氢氯噻嗪片（25mgpoqd）三药联合降压，同时给予阿司匹林肠溶片（100mgpoqd）抗血小板，阿托伐他汀片（10mgpoqn）调脂治疗。患者入院后第三日，血压：130/82mmHg，专科检查血生化ALT47U/L↑，AST53U/L↑，CHOL（总胆固醇）5.88mmol/L↑，TG（甘油三酯）2.90mmol/L↑，尿液检查PH=5.5，GLU（葡萄糖）2+↑，头部CT无明显异常。患者入院后第五日，监测空腹血糖5.8-7.9mmol/L，虽未达到糖尿病诊断标准，但考虑患者已有糖耐量异常，药师建议调整患者的降压方案，将噻嗪类利尿剂改为ACEI/ARB类药物，医师未采纳。患者入院后第八日，血压：115/76mmHg，患者要求出院。出院诊断：1.高血压病3级很高危；2.糖耐量异。2.患者院外降压治疗不理想的分析与讨论患者院外口服降压药物苯磺酸氨氯地平片（5mgqdpo）和厄贝沙坦分散片（75mgqdpo）进行降压治疗。氨氯地平为二氢吡啶类钙拮抗剂，起作用与硝苯地平相似，但对血管的选择性更强，降压作用缓慢，但持续时间长，一日口服一次即可，生物利用度较高（52%-88%），t1/2约30小时。氨氯地平为CCB类药物中研究比较广泛的一种降压药物，不良反应少，能够长期持久控制血压，减少心脑血管事件。厄贝沙坦为ARB类药物，降压的同时对患者的靶器官有保护作用，口服每次150mg，每日1次，生物利用度60%-80%，tmax为4-6小时，t1/2为11-15小时。该患者院外血压控制不理想可能原因：①患者降压药物剂量偏小。②需要联合小剂量的利尿剂或β受体阻滞剂进行三联降压。③患者院外未规律服用降压药物。④患者生活不规律，有吸烟及饮酒史，且易出现情绪波动而影响血压。3.患者入院时紧急降压方案的分析与讨论患者入院时头晕伴晕厥，门诊测血压190/120mmHg，予以“硝苯地平注射液”后症状缓解。参照《中国高血压防治指南（2010）》，高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压亚急症是指血压显著升高但不伴靶器官损害，患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。该患者无明显的靶器官损害，属于高血压亚急症，可在24-48h将血压缓慢降至160/100mmHg，没有证据说明此种情况下紧急降压治疗可以改善预后。许多高血压亚急症患者可通过口服降压药控制，如钙通道阻滞剂、转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂，还可根据情况应用袢利尿剂。门诊给予患者“硝苯地平注射液”进行紧急降压不合理。硝苯地平降压迅速且作用强，口服制剂10分钟生效，1-2h达最大效应，作用持续6-7h，静脉注射10分钟内可降低血压21%-26%。对于高血压急症患者一般情况下，初始阶段(数分钟到1h内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%，在随后的2-6h内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后24-48h逐步降低血压达到正常水平。该患者为高血压亚急症，无靶器官损害，短时间内急骤降压，可能造成血流灌注减少、心脑损伤。药师建议可以用口服短效降压药(如卡托普利、拉贝洛尔，可乐宁)等[2]。4患者住院期间降压方案的讨论与分析患者入院第二天，尿常规回示GLU（葡萄糖）2+↑，监测患者空腹血糖5.8-7.9mmol/L，提示患者存在糖耐量异常，医师继续采用左旋氨氯地平片+美托洛尔缓释片+氢氯噻嗪片三联方案，未对患者的降压方案进行调整，不合理。1）CCB类药物的选择：钙拮抗剂能选择性地作用于血管平滑肌及心肌细胞膜，阻止钙离子内流，降低外周血管阻力而使血压下降，同时对糖和脂肪代谢无影响。长效钙拮抗剂是高血压合并糖尿病患者在ACEI或ARB治疗基础上首选的联合用药。因此对于存在糖耐量异常的高血压患者选择左旋氨氯地平作为降压联合用药之一是合理的。2）美托洛尔缓释片的选择：选择性β1受体阻滞剂对血糖血脂影响很小或无影响，适合高血压合并糖尿病患者的治疗。非选择性β受体阻滞剂，因为阻断β2受体可能对糖、脂肪代谢产生不良影响，阻碍β2受体介导的扩血管作用，加重糖尿病周围血管病变，故不适于高血压合并糖尿病患者的治疗。美托洛尔属于高度选择性β1受体阻滞剂，不影响糖脂代谢。同时使用二氢吡啶类钙通道阻滞剂（D-CCB）和β受体阻滞剂：前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，正好抵消β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用，两药联合可使不良反应减轻。患者入院第二日自诉焦虑，入睡困难，β受体阻滞剂对于交感神经活性增高如伴焦虑紧张等精神压力的高血压患者效果较好，因此选用美托洛尔缓释片作为联合降压药物之一合理。3）噻嗪类利尿剂的选择：噻嗪类利尿剂一直被用作高血压治疗的一线药物，小剂量噻嗪类药物对代谢的影响较小，不增加发生2型糖尿病的危险性，大剂量噻嗪类利尿剂可能对糖、脂代谢或电解质有影响，不建议大剂量应用。噻嗪类利尿剂联合β受体阻滞剂降压幅度与其它组合方案相当，但代谢相关不良反应更多见，新发糖尿病发生率更高，不推荐两者联合用于伴代谢综合征、糖耐量异常或糖尿病的高血压患者[3]。因此选择氢氯噻嗪片作为该患者的联合降压药物之一不合理。4）对于该患者合理降压方案的选择：ACEI/ARB具有改善糖代谢的作用。ARB类药物改善糖代谢的机制包括增加胰岛素分泌，改善胰岛素敏感性，降低交感神经活性等[6]。ACEI和ARB一样具有一定程度的改善糖代谢的作用。雷米普利和罗格列酮减少糖尿病研究(diabetesreductionassessmentwithramiprilandrosiglitazonemedicationtrail,DREAM)结果显示，糖耐量异常患者在平均4年的随访中，与安慰剂比较，足量使用ACEI雷米普利(10mg)明显降低了餐后2h血糖的水平。VALUE研究结果显示，以缬沙坦为基础的治疗组血压降低不如对照组，但新发糖尿病的发生风险降低了23%。对2006年以来22项随机双盲研究，入组时无糖尿病的患者143153例进行荟萃分析，降压药物对新发糖尿病的降低作用从大到小依次为：ARB、ACEI、钙拮抗剂、安慰剂、β受体阻滞剂和利尿剂[7]。ACEI/ARB在高血压伴糖尿病患者治疗地位的评价及指南的推荐“中国2型糖尿病防治指南(2010版)”指出，肾素血管紧张素系统(RAS)阻断剂(ACEI或ARB)为高血压伴糖尿病患者的首选降压药物[4]。美国糖尿病协会(AmericanDiabetesAssociation,ADA)糖尿病诊断和治疗指南(2013)指出，在患有糖尿病的高血压人群中，RAS阻断剂(ACEI或ARB)可用作首选治疗和联合治疗的基础用药。因此对于该高血压伴糖耐量异常的患者可在ACEI/ARB的基础上联合CCB类和小剂量选择性β1受体阻滞剂进行降压治疗。5.总结本例患者为高血压伴糖耐量异常，在为患者选用降压药物的同时应充分考虑到哪些药物对患者的血糖有影响，不仅要将患者的血压控制在目标范围之内，还应防止和延缓患者向糖尿病的进展，因此为患者制定合理的个体化降压方案至关重要。该患者的降压目标≤140/80mmHg，降压药物首选ACEI/ARB，鉴于ARB在国人有更好的安全和依从性，可优先选择。药师认为该患者的最优降压方案应在ARB治疗的基础上联合CCB类和小剂量选择性β1受体阻滞剂，如：厄贝沙坦分散片（150mgqdpo）+左旋氨氯地平片（2.5mgpoqd）+美托洛尔缓释片（23.75mgpoqd）。在临床用药过程中，医师更多关注的是药物的适应症和药理作用，而临床药师注重的是药物的合理使用，即从药物作用机制、药物不良反应、药物的相互作用、药代动力学和药效学的角度把握用药，与临床医师一起针对患者具体情况优化治疗方案，促进临床用药的安全、有效、合理。[1]孙宁玲,王鸿懿,廖玉华.原发性高血压患者白蛋白尿与糖代谢紊乱[J].中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1140.[2]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志,2011,19(8):701-743.[3]中国医师协会心血管内科医师分会.高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意见2013[J].中国糖尿病杂志,2013.[4]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2010[J].中国糖尿病杂志,2012,20(1):后插1-36.[5]AmericanDiabetesAssociation.Standardsofmedicalcareindiabetes-2013[J].DiabetesCare,2013,36(Suppl1):S11-66.[6]赵晓涛,霍勇.肾上腺素β3受体基因多态性与肥胖、胰岛素抵抗及高血压[J].中华老年多器官疾病杂志,2003,2(4):302-304.[7]ElliottWJ,MeyerPM.Incidentdiabetesinclinicaltrialsofantihypertensivedrugs:anetworkmeta-analysis[J].Lancet,2007,369(9557):201-207.