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1项目考核标准评分理由说明第1项病案首页1各项项目填写完整、正确、规范；各级人员签名齐全；经治医师能于患者出院或死亡24小时内按时规范、准确完成。第2项入院记录第1款主诉21、一般项目是否填写齐全、准确、规范32、简明扼要，不超过20个字，能否导出第一诊断43、主要症状及持续时间是否齐全、规范，原则上不能用诊断名称代替第2款现病史51、现病史与主诉是否相关、相符62、起病时间与诱因是否齐全、规范73、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；是否有伴随症状与体征描述。84、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征是否描述齐全95、疾病演变情况，入院前诊治经过及诊治效果106、一般情况（饮食、睡眠、二便等）117、经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述第3款既往史121、既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史132、手术、外伤史，重要传染病史，输血史143、药物过敏史是否描述并与首页一致第4款个人史151、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史162、婚育史：婚姻、月经、生育史是否规范。第5款171、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病2家族史史182、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况（尤其是记录父母情况）第6款体格检查191、项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大及腹部包块等）必要时用图表示202、与主诉、现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分213、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）（相关区域淋巴结；应有的鉴别诊断体征要记录全面）；第7款辅助检查22记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称第8款入院记录231、初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序（不能仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序规范）（原诊断修改或新诊断的确定依据是否记录）；242、有医师签名253、*入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成第3项首次病程记录261、*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成（由本院执业医师完成）272、将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，总结归纳、逻辑性强、条理清楚（不能复制、粘贴）283、拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论3294、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出诊治的整体思路第4项病程记录第1款上级医师首次查房记录301、*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成312、记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现323、记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱（不能与首程雷同）第2款日常上级医师查房记录331、按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周二次。）342、主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果353、*按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）（疑难病例为重点）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析及对诊疗的意见的补充；上级医师查房标明标题；上级医师对查房记录进行修改并签字。第3款日常病程记录361、记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果372、按规定书写病程记录（病危随时记-至少每天1次，病重至少每2天1次，病情稳者至少每3天1次）383、记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果394、记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果;贵重、特殊药物的应用，尤其是抗菌药物的应用与更换要说明理由405、记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，4特别是危重患者，必要时请患方签名416、*普通会诊意见应在申请发出后48（我院24）小时内完成427、会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体（同一个科室重复会诊者应请上级医师会诊）438、病程中应记录会诊医师意见及执行情况449、*有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成4510、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项，以及操作者姓名4611、输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、输注时间、有无输血反应及疗效评估4712、*已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录4813、*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内（据实）完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容要一致4914、*交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成（内容不能雷同）5015、出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录5116、病程书写有其它欠缺、缺项、漏项。521、术前小结是经管医师手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等；病情危急、确实急于手术者可免写术前小结，但术前小结的内容在首次病程记录中反映出来。5第4款围手术期记录532、*诊断明确的择期三级、四级手术应有手术者参加的术前讨论记录543、应有手术者术前查看患者的记录554、有手术前一天病程记录565、有麻醉师术前查看、术后方式患者的记录576、应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的安全核对记录587、*手术记录于手术者在术后24小时内完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况（应由术者或一助完成）；签字要规范598、*麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。609、术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等6110、应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录（不应缺项或写错或不规范）；第5项出院（死亡）记录621、*于患者出院（死亡）24小时内由本院执业医师完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，6应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。632、*死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名。第6项知情同意书641、*手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书652、*手术、麻醉、输血及有创操作知情同意书记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等663、使用自费项目或自动出院应有患者签署意见并签名的知情同意书674、*选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书（患者后被委托人）685、非患者签名的应签署授权委托书并由被委托人签名696、患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危（重）通知书”707、入院记录完成后由患者签署意见并签名第7项医嘱单711、每项医嘱应有明确的开具或停止时间722、医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容733、每项医嘱开具或停止均应有本院执业医师的亲笔签名第8项辅助检查741、住院48小时以上要有血尿常规化验结果或者转抄门诊化验结果752、*已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录763、手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）774、所开具辅助检查医嘱应与检查报告单回报一致7785、辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记796、化验单粘贴准确无误，外院检查报告单也应粘贴于病历中807、*住院期间检查报告单完整无遗漏（缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单）第9项书写基本原则811、*严禁涂改、伪造、拷贝病历（造成原则错误）822、修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名。833、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名。844、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确、无误、完整。855、*医疗记录与护理记录内容相一致。866、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致。877、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致。888、*病历内容应客观准确不得互相矛盾。899、病历按规定时限完成后应及时打印并签名，放入病历夹内。