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规范病历书写泰安市中心医院主要内容•病历的作用和价值•病历的时限性及其意义•病历书写的规范性•病历的常见错误•强调床旁病历修改•通过病历书写与修改提高临床思维能力什么是病历•病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。•病历是患者疾病发生发展诊断治疗情况的系统记录•是临床医师通过问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的疾病档案资料。病历的作用•反映患者病情•反映医疗、学术和管理水平•医疗、教学和科研的基础资料•重要的法律依据•医疗保险付费的凭证病历医学价值医学资料的收集和保存最原始的病历价值将信息记载于一定载体以保存需要收集保持的资料是法定的医学资料的传递和共享最重要的病历价值是串联医疗工厂的最重要手段病历直接决定医疗质量和安全医学思维的训练与养成最高端的病历价值体现思维逻辑为教学科研服务病历的法律价值•病历是医疗活动的证据内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据•病历包含病人隐私信息病历需要被保护病历中隐私泄露要付出法律代价隐私问题会变得越来越重要总结•病历记载病人信息•病历决定医疗质量和安全•病历决定医疗纠纷成败•医务人员都要理解病历的价值病历的重要意义•临床实践中的一项重要工作•考核临床医师实际工作能力的客观标准•培养临床医师思维能力的基本方法•提高临床医师业务水平的重要途径高度责任感•提高自身的学术水平•严格管理•制度建设，三级负责规范病历的基本功•医学知识和能力培养是写好病历的基础•清晰的医学思维模式是写好病历的关键•最基本的文字功底必须具备•深刻理解病历的价值主要内容•病历的作用和价值•病历的时限性及其意义•病历书写的规范性•病历的常见错误•强调床旁病历修改•通过病历书写与修改提高临床思维能力严格的时限要求•病历必须在规定的时间内完成•首次病程：8h入院记录：24h•首次查房：48h首次主任（三级）查房72h•抢救记录：抢救后6h阶段小结：住院满月当日•出院记录：出院24h内•死亡记录：死亡后24h•死亡讨论：死亡后一周日常病程•病危：随时写，至少1天一次，具体到分钟•病重：至少2天一次•病情稳定：至少3天一次•慢病：至少5天一次•主治医师查房记录：2次周•主任医师查房记录：不少于1次、周•病历中一定要体现三级医生查房制度（要有两个上级医生查房记录）时限性的意义•保证病人的及时诊治•观察病人的疗效•病人存在的问题，提出对策•避免不必要的麻烦最基本的书写要求•客观、真实、准确、及时、完整、规范•病历书写应当使用正确的墨水•电子打印病历格式、纸张等必须符合要求•原则上用中文，外文缩写要规范•必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语最基本的医学素质•主诉言简意赅、重点突出•病史记录全面准确，条理清晰•形式上至少符合一般格式要求•内容上至少不能自相矛盾•诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-3)•首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件•重要辅助检查必须在病程记录中体现主诉•定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起病到就诊时间）•目的：通过主诉指向患病的系统病程的长短：急性或慢性有无并发症主诉——内容•感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热•功能障碍：吞咽困难、瘫痪•身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等•其他：消瘦、食欲不振•患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发现血压高1年•特殊情况：•（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）•（2）白血病复发2周，要求化疗入院。左乳腺癌术后第3次化疗。主诉——要求•主诉要简明扼要，一般不超过20字•有明确的意向性：可指向何系统的疾病：如咳嗽、咳痰3月，咯血2天•不用诊断用语，不能用病名代症状“高血压3年，……”为错误写法•能反应疾病是急起、缓起•如：持续时间为1h——急性持续时间为20年——慢性要用医学术语，不照搬患者的言词主诉——与现病史•身患一种疾病（旧病复发或出现并发症）主诉与现病史应该从原病开始书写，如溃疡病消化道出血患者，主诉间歇性上腹痛10年，黑便3天。现病史应从10年前起病时描述至今。•身患两种（科）以上疾病时，主诉与现病史书写应根据不同情况书写•本科为主要就诊的疾病，应首先写起，同时又有另科疾病，目前仍有症状者以另段写在后面•两种（科）疾病均为入院主要病因，则按照疾病的先后次序详尽描述主诉举例1.发热伴头痛、呕吐3天，抽搐3小时。2.间断上腹痛8年，呕血、黑便1天。3.反复咳嗽、咳痰20年，加重伴喘憋3天。4.体检发现肝功能异常1天。5.发现盆腔肿物1周。现病史（一）•是病史中的主体部分•是病人本次患病的全过程•围绕主诉，系统记录患者本次疾病发生、发展、演变及诊疗经过等方面的详细情况。•为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史病史过程有鉴别意义的阴性症状病后一般情况的改变现病史（发病情况）•发病时间慢性病一般以月、年计；急性病记录到时分；必要时需记录发病地点•起病急缓：急性起病，缓慢起病和隐袭性起病•前驱症状•可能的原因及诱因现病史—主要症状的系统描述（症状特点）按照先后顺序描述主要症状特点部位：上腹痛-考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病。右下腹痛—阑尾炎性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧程度缓解或加重因素：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解病情发展与演变(1)好转：通过治疗后（2）间歇性（时好时坏）——如溃疡病、活动期有症状，愈合期无症状（3）逐渐加重（4）加剧：①如肺结核（慢性）——肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能，②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。现病史（伴随症状）•主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据（1）腹泻伴呕吐——可能为急性胃肠炎饮食不洁或误食等）（2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢（3）急性上腹痛伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。•与鉴别诊断有关的阴性症状某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义在病历中应记述现病史（诊疗经过）•病后曾在何时、何地就诊？做过何种检查？结果诊断如何？•做过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加“”。现病史（注意事项）•①现病史的时间应与主诉保持一致•②既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史•③时间用倒推法或顺叙法，数字前后应一致，层次分明；•④应精炼，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。•⑤其他疾病情况与本次疾病虽无关，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。例：主诉：劳累后心悸、气促6年，不能平卧1周。患者于6年前无明显诱因而感体力下降，每于重体力劳动后即出现心悸、气促，但短时休息后可缓解。当时曾去县医院就诊，发现“心尖部有杂音”，诊断为“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”，未予特殊处理。此后除不能负担重体力劳动外，仍能坚持日常工作。于2年前常因一般的体力劳动如上楼、洗衣服等，即诱发上述症状，并伴有咳嗽、下肢轻度水肿。经用“强心药”、“双氢克尿噻”、“消心痛”等治疗（具体药量不详），症状好转，水肿消退，但不能坚持日常工作。于1周前因受凉后流清涕、咽痛、心慌气短，不能平卧及双下肢水肿加重，并伴有尿少、咳嗽，咳痰带血丝，上腹部饱满与食欲减退。来我院门诊胸透见心脏扩大伴肺淤血征象，心电图有二尖瓣型P波，收入院治疗。患者自发病以来无发热、关节肿痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮肤黄染、一侧肢体活动障碍等情况。近2年来已不能从事任何劳动，食欲减退。大便尚正常，小便减少，精神状态尚可，睡眠欠佳。既往史•①既往健康状况：体健、多病、虚弱•②急、慢性传染病史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。•③预防接种史•④外伤手术史•⑤输血史•⑥局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎•⑦药物过敏史：PNC、磺胺类过敏等•⑧患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等•既往史中注意“否认”和“无”的用法个人史、婚姻史、月经生育史•①个人史：出生地、所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤，性病冶游史。•②婚育史：结婚年龄，爱人（配偶）健康状况。•③月经史、生育史：•初潮年龄经期（天）/周期（天）末次月经日期（或绝经年龄）•经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次人流状况、分娩（早产、难产）；计划生育。家族史①家族中有无遗传病史：血友病（女性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等②直系亲属死亡原因直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女体格检查•按器官系统分项记录，严格按顺序写。实验室及其他检查结果应记录与诊断有关的实验室及其他检查结果，包括病人入院后24小时内应完成的三大常规及其他检查结果。如入院前包括门急诊所做的检查，应注明检查地点及日期。•血液：红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。•尿液：色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣检查。•粪便：色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。•其他检查：根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、超声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)初步诊断•诊断合理、全面•诊断名称规范•初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后•待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上“？”•医生签字•手写签字•字迹清晰、可辨初步诊断•完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症和伴发疾病。•按疾病的主次列出，与入院主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前•对诊断未明确者，可暂用症状或体征为主题的“待诊”做出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。•修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有相应病程记录。诊断示例初步诊断：1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄和关闭不全心房纤颤心功能Ⅲ级2.急性扁桃体炎3.沙眼4.龋齿临床诊断的种类、内容与格式•①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病•②病理形态诊断（病理解剖):二尖瓣狭窄与关闭不全，心脏扩大•③病理生理诊断(功能诊断）：心功能Ⅲ级•心衰Ⅱ级•④并发症：房颤•⑤合并症：肠蛔虫临床综合诊断•有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查（诊），腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反应诊断的倾向性。•如：发热待查：①伤寒②恶性组织细胞增多症排除。完整病历还要求•①诊断依据：（指第一诊断）•列出病史、体检、化验及其他检查要点，作为诊断依据。•②鉴别诊断•列出需鉴别的疾病名称、支持点和不支持点。•③诊疗计划：•通过初步了解病人全面情况后，拟定诊断计划，列出需解决的问题和解决办法。•一般常规检查不列入计划，临时措施，如症状治疗不列入诊疗计划。主要内容•①病例的作用和价值•②病例的时限及其意义•③病历书写的规范性•④病历的常见错误•⑤强调床旁病历修改•⑥通过病历书写与修改提高临床思维能力不使用医学术语。如尿尿尿不出尿来3天。不能用诊断名作主诉。如风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3月多项主诉应按出现的先后顺序排列。如胸闷痛2天，咳嗽咳痰1周。主诉简单无实质内容如车祸2天。主诉与诊断不一致如咳嗽、气促1天。入院诊断为1.疱疹性口腔炎2.喘息性气管炎。主诉未能突出主要症状及其持续时间。如主诉为“肝脾肿大2个月，要求化疗”（此病例为慢性淋巴细胞性白血病患者5年前开始感上腹疼痛。多为隐痛，每次约为半小时，服解痉药能止痛，本次于昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物，即送到当地医院急诊，诊断为上消化道大量出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而做