病历质量定期检查评估与反馈制度

病历质量定期检查、评估与反馈制度（征求意见稿）为进一步提高我院病案质量，保障医疗安全，依据卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《河北省病历书写规范（2013年版）》等规范性文件，依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》要求，制定本制度。一、依据为《河北省住院病历书写质量评估标准》、《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》。二、检查方法：1、对运行病历质量控制实行科室主任负责制，科主任和护士长为第一责任人，每个科室主任或指定一名副主任为质控组组长，负责运行病历及出院病历质控。发现问题及时反馈给管床医师，并按要求记录在《科室质量管理记录册》中。归档病历必须由质控人员填写《河北省住院病历书写质量评估标准》，组长签字后方可入档。病案管理委员会成员每月每科随机抽查运行病历不少于2份，填写《河北省住院病历书写质量评估标准》。2、每月由病案室随机抽取每科7天以上（最短不能少于3天）出院病历1份，病案管理委员会成员分成内、外科系统每月集中1天交叉检查病历质量，每份病历至少经4人检查，并填写《河北省住院病历书写质量评估标准》用表。3、门诊病历实行科室主任负责制，门诊主任负责监督检查。病案管理委员会每月抽查一次，并填写《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》用表。三、考核结果的界定：1、考核结果实行扣分制。按照《河北省住院病历书写质量评估标准》扣分，满分100分，90分以上为甲级病历，81-90分为乙级病历，80分以下为丙级病历。2、门诊病历低于75分为不合格病历。3、出院病历按检查用表平均分计算。四、措施及奖惩：1、每季度汇总检查结果，其后的院周会通报并将检查结果反馈到各科室。2、对不合格病历实行经济处罚并限期整改。（1）对未达到甲级病历的，实行追踪监测。同一医师一年内累计3次出现乙级病历的，予以全院通报批评，累计2次发现丙级病历的，予以延迟晋升晋级一年；（2）对病案管理委员会专家评审（至少3名以上专家，其中含有专业委员）认定的乙级病历和丙级病历的，由医教科反馈到科室，科室质控小组组长签字确认后生效，每份乙级病历扣罚科室100元、每份丙级病历扣罚科室200元，并限期一周内完成病历整改，再次发现的，加倍扣罚；（3）每个科室每月准备甲级病历二份，并将所有死亡病历、疑难危重病历、手术病历、输血病历，其病案号必须在次月5日前上报病案室备查，所有出院病历于患者出院后7天内入病案室，未按时上报或按时归档的每份病历扣罚科室50元；（4）每半年组织一次全院病历质量评比，随机抽取，全年进行统计总结，对总成绩在全院前三名的科室及个人给予全院通报表扬。3、对于急需复印的现运行病历必需由相关的医护人员或病案室管理人员复印，不允许病人私自携带复印，发现一次，每份病历扣罚当事人50元。4、各种检查申请单，如果发现书写不合格的，扣罚5元／张。5、对所有扣罚的数额上交院财务，不得他用。6、考核由病案委员会及医疗质量与安全委员会完成，医教科负责具体组织工作。临床科室有权监督考核工作。